Hjemmeplejen Aarup

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 14. november 2022 givet påbud til Hjemmeplejen Aarup om at sikre varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse, indhentelse af informeret samtykke forud for behandling og pleje og tilstrækkelig implementering af instruks for pludselig opstået sygdom/ulykke.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Aarup:

  1. at sikre varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, når der anvendes medhjælp hertil fra den 14. november 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for ny-visiterede patienter fra den 14. november 2022 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 28. november 2022.
  3. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 14. november 2022.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementere en tilstrækkelig instruks herfor fra den 14. november 2022.
  5. at sikre tilstrækkelig implementering af instruks for pludselig opstået sygdom/ulykke fra den 14. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4. juli 2022 et varslet, reaktivt tilsyn planlagt tilsyn med Hjemmeplejen Aarup. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen anerkender, at Hjemmeplejen Aarup derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der er rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse for påbuddet

Lægeforbeholdt virksomhed

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der for en patient med diabetes, hvor personalet foretog daglige blodsukkermålinger, ikke fremgik dokumentation af behandlingsplanen, herunder ordinationen af interval for blodsukkermåling og tærskelværdier på blodsukkerværdier. Personalet kunne ikke redegøre for patientens behandlingsplan og tærskelværdier for blodsukkeret.

Der fremgik heller ikke opfølgning og evaluering på patientens diabetesbehandling i journalen.

Det er styrelsens vurdering, at manglende relevante reaktioner på for lavt og for højt blodsukker kan have alvorlige konsekvenser. Hvis koncentrationen af sukker i blodet bliver meget lav, påvirker det hjernens funktion, hvilket kan medføre bevidstløshed og kramper. Et for højt blodsukker kan medføre syns- og føleforstyrrelser.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Hjemmeplejen Aarup skal være instrukser for delegation, og at der skal være en konkret afklaring af personalets opgaver- og ansvarsfordeling, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis personalet ikke er bekendt med deres ansvar i relation til delegation af sundhedsfaglige opgaver og lægeforbeholdt virksomhed, herunder intervallet for måling af blodsukker og tærskelværdier, således at der bliver reageret relevant på måling af for højt og for lavt blodsukker.

Samme patients pårørende varetog kontrolbesøg hos egen læge, ligesom de pårørende på enkelte dage varetog blodsukkermåling og insulingivning. De øvrige dage varetog personalet blodsukkermåling og insulingivning. Personalet kunne redegøre for, at patientens pårørende deltog i lægebesøg, men kunne ikke redegøre for resultatet af lægens kontrol af behandlingen eller aftaler med lægen om at modtage relevante oplysninger efter kontrol.

Personalet kunne heller ikke redegøre for aftaler med patienten om overlevering af resultater af de pårørendes blodsukkermålinger, afvigelser heri og eventuelle insulingivning.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis Hjemmeplejen Aarup ikke sikrer sig, at de modtager relevante oplysninger fra lægen efter kontrol, da det øger risikoen for, at patienterne ikke modtager den rette behandling.

Styrelsen lægger vægt på, at Hjemmeplejen Aarup har et selvstændigt ansvar for at sikre sig, at de har de fornødne oplysninger for at kunne varetage den nødvendige pleje og behandling, eksempelvis i relation til blodsukkermålinger og insulingivninger, når pårørende har hjulpet til med disse, og personalet efterfølgende skal udføre samme opgaver igen.

Det er styrelsens vurdering, at Hjemmeplejen Aarup ikke i tilstrækkelig grad havde sikret sig, at de fik de nødvendige oplysninger om patientens kontrolbesøg, blodsukkermålinger og insulingivning, således at de kunne varetage deres opgaver og ansvar vedrørende pleje og behandling i relation til disse målinger og insulingivninger.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når hjemmeplejen således ikke havde de nødvendige oplysninger for at kunne varetage opgaven omkring patientens diabetes.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der for en patient med en infektion i storetåen manglede beskrivelse af infektionen og handleanvisning for pleje og behandling af tåen. Det fremgik heller ikke af dokumentationen, om der var foretaget opfølgning og evaluering af patientens iværksatte antibiotikabehandling. I øvrigt var der ingen dokumentation for, at der var foretaget en triagering i den pågældende situation.

Behandlingsstedet havde i sin instruks for triagering beskrevet, at alle patienter i opstart skulle triageres rød og efterfølgende gul, når behandling igangsattes. Personalet kunne redegøre for, at patienten skulle til opfølgning hos egen læge på tilsynsdagen, men de kunne ikke redegøre for, at triageringen var foretaget, og at patientens tilstand dermed var vurderet.

I alle tre journaler var der i flere tilfælde ikke beskrevet, om opfølgning var foretaget og ligeledes manglede der en evaluering af den iværksatte pleje og behandling. Personalet kunne i flere tilfælde ikke redegøre for, om der var foretaget opfølgning og evaluering.

For en patient med forstoppelsesproblematik fremgik det f.eks. ikke, om der var fulgt op på patientens mavefunktion efter flere dage uden toiletbesøg, hvor der var udleveret pn medicin (medicin ved behov) mod patientens forstoppelse. Der fremgik ikke opfølgende notater eller effektmåling af den udleverede medicin. Personalet kunne ikke redegøre fyldestgørende for patientens aktuelle mavefunktion, og om opfølgningen havde fundet sted.

Det er styrelsens opfattelse, at opfølgning på og evaluering af behandling samt dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige opfølgninger og evalueringer af patienternes behandling.

Indhentelse af informeret samtykke

Under tilsynet kunne styrelsen konstatere, at det ikke fremgik af journalen hos en patient, at der var indhentet informeret samtykke i forbindelse med iværksættelse af behandling med antibiotika. Personalet kunne ikke redegøre for, om samtykket var indhentet.

Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der var indhentet informeret samtykke til behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.

Da det således ikke fremgår af journalen, og da personalet ikke kunne redegøre for, at det informerede samtykke var indhentet, har styrelsen lagt til grund, at der ikke er indhentet informeret samtykke til behandlingen i dette tilfælde.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 4. juli 2022 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Styrelsen kunne konstatere, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke fremstod systematisk. I alle stikprøver fremgik der forskellig praksis for dokumentation af blandt andet opfølgning på pn. medicin (medicin ved behov) og ændringer i patienternes tilstand. Den uensartede praksis for dokumentation afledte forvirring omkring, hvor personalet skulle tilgå relevante oplysninger om patienterne.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

I alle tre gennemgåede journaler blev der identificeret aktuelle og potentielle problemområder, som ikke var fyldestgørende beskrevet for alle patienter og ikke var revideret ved ændringer i patienternes tilstand. Der manglede i tillæg hertil i flere tilfælde handleplaner for, hvordan der skulle observeres, plejes og behandles i forhold til identificerede problemområder.

Hos en patient fremgik det ikke af den sygeplejefaglige beskrivelse, at der var en smerteproblematik, selvom patienten fik fast smertestillende. Personalet kunne dog redegøre for patientens smerteproblematik.

Hos en anden patient med kateter fremgik det ikke af dokumentationen, at patientens kateter havde tendens til at stoppe. Af den årsag fremgik det heller ikke, hvordan kateteret skulle observeres og håndteres i tilfælde af eventuel tilstopning. Personalet kunne redegøre for, hvordan kateteret skulle observeres, plejes og behandles. Derudover kunne personalet også redegøre for ansvars- og kompetenceforhold i forbindelse med skylningen af kateteret.

For samme patient var patientens problem med afføring ikke beskrevet. Der manglede dokumentation for, hvordan patientens afføringsproblem skulle observeres, behandles og evalueres. Personalet kunne redegøre for patientens habituelle afføringsmønster, ligeledes hvordan observationer blev foretaget og fulgt op.

Det var gennemgående i to ud af tre journaler, at der ikke fremgik dokumentation af aftaler med behandlingsansvarlig læge. Hos en patient med infektion i storetåen fremgik det ikke af journalen, at patienten skulle til lægen samme dag.

Derudover manglede der en oversigt for patienternes funktionsnedsættelser i to ud af tre journaler. Personalet kunne dog redegøre for dette.

Hos en patient manglede det i den sygeplejefaglige dokumentation, at der var en smerteproblematik på trods af, at patienten fik fast smertestillende medicin.

Det fremgik ikke af journalen, at der var fulgt op på patientens smerter og smertebehandling, som var beskrevet som akutte smerter. Personalet forklarede under tilsynet, at der nu var tale om en vedvarende smerteproblematik, som patienten fik fast smertestillende medicin for.

I to ud af tre journaler fremgik der ikke dokumentation for patienternes habilitet. Personalet kunne redegøre for patienternes habilitet.

Styrelsen kan oplyse, at for at et informeret samtykke fra en patient er gyldigt, skal patienten være habil.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring i denne forbindelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Ifølge Hjemmeplejen Aarups instruks vedrørende pludselig opstået sygdom/ulykke anvendte behandlingsstedet triagering til at sikre, at der blev fulgt op på patienternes tilstand.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at instruksen ikke var fulgt ved en patient, idet det ikke var sikret, at der var fulgt op på patientens infektion.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfuld implementering af nødvendige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

  • At instrukserne er kendt af personalet
  • At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
  • At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
  • At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til varetagelsen af lægeforbeholdt virksomhed sygeplejefaglige vurderinger, indhentelse af informeret samtykke, journalføring samt implementering af instruks for pludselig sygdom/ulykke samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links