Hjemmeplejen, Sundhedscenter Wiedergården

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 3. februar 2020 givet påbud til Hjemmeplejen, Sundhedscenter Wiedergården, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at foretage systematiske sygeplejefaglige vurderinger og at sikre tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen, Sundhedscenter Wiedergården:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herfor fra den 3. februar 2020,
  • at sikre, at der gennemføres systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 3. februar 2020,
  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, der aktuelt er i behandling inden den 17. februar 2020, og
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 3. februar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. november 2019 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmeplejen, Sundhedscenter Wiedergården, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for 6 patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, og at journalføringen var mangelfuld.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne ikke fremgik behandlingsindikation hos en patient i længerevarende metadonbehandling. Medarbejder kunne ikke redegøre for indikationen, og det var således ikke klart, hvilke observationer, der var relevant i forhold til behandlingen.

I en anden stikprøve var en patients behandling med tbl. Magnesia seponeret to dage tidligere pga. diarré. Doseringsæskerne var ikke omdoseret siden ændringen, og det var således uklart, om patienten fortsat modtog den seponerede behandling.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis behandlingsindikation ikke fremgår og ordinationer ikke følges.

Der blev herudover i en af stikprøverne fundet et brev Movicol, som patienten var i behandling med, hvor holdbarhedsdatoen overskredet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i øvrigt lagt vægt på, at personalet ikke efterlevede instruks for medicinhåndtering i forhold til opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, idet der ikke var beskrevet indikation og forventet virkning af metadonbehandling (risikosituationslægemiddel).

Systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der ikke i journalerne var beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemområder. Der var for eksempel ikke beskrevet tilhørende problemområder og relevante indsatser hos patienter med diabetes, demens, forhøjet blodtryk, tidligere apopleksi og hjerte-kar sygdom.

I ingen af de seks gennemgåede journaler var der en samlet oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. I nogle af journalerne manglede der oplysninger og i andre journaler var oplysninger anført forskellige steder uden systematik.

Eksempelvis fremgik det i en stikprøve af medicinlisten, at patienten fik medicin for smerteproblematik, hjerteproblematik og følger efter tidligere apopleksi. Det fremgik ikke af oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser, hvilke sygdomme, der lå til grund for medicinordinationerne.

I en anden stikprøve fremgik det af medicinlisten, at patienten fik medicin for forhøjet blodtryk. Her fremgik det ligeledes ikke af oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser, hvilken sygdom der lå til grund for medicinordinationen.

Idet der ikke var en samlet oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser – herunder oversigt over kroniske sygdomme – kunne det i disse tilfælde ikke fremfindes, hvem der var behandlingsansvarlig læge, og hvad der var af aftaler om kontrol af kroniske sygdomme.

Endelig blev det konstateret, at der i ingen af de seks gennemgåede journaler var beskrivelse af den pleje og behandling, der var iværksat hos patienterne og der forelå ikke evaluering eller beskrivelse af evt. opfølgning på sundhedsfaglige indsatser. Der var for eksempel hos patient med insulinkrævende diabetes fastsat referenceværdier for blodsukkermåling (mål: mellem 5 og 10). Der var beskrevet en indsats for lavt blodsukker, men det fremgik ikke, hvilke tiltag der skulle iværksættes ved blodsukker over 10. Patienten havde i de foregående uger haft flere episoder med blodsukkerværdi på 18-20, uden at der var iværksat indsats på dette.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der i alle seks gennemgåede journaler var mangel på systematik og overskuelighed. Der var ikke en ensartet praksis for, hvor beskrivelse af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser blev dokumenteret. I nogle journaler var oversigten under ”generelle oplysninger”, i andre var det under ”helhedsvurdering”. Der fandtes derudover oplysninger vedrørende patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser under døgnrytmeplanerne og under de tolv sygeplejefaglige problemområder. Der var patienter, hvor der var iværksat medicinsk behandling, men hvor væsentlige sygdomme ikke fremgik af en samlet oversigt i journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen vurderer således, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.