Hjemmeplejen, Distrikt 3, Område Øst, Vejle Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 1. august 2022 givet påbud til Hjemmeplejen Distrikt 3, Område Øst, Vejle Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Distrikt 3, Område Øst, Vejle Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder tilstrækkelig implementering af instruks herom, fra den 1. august 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for: ny-visiterede patienter fra den 1. august 2022 og samtlige patienter i aktuel behandling inden den 22. august 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 1. august 2022.
  4. at sikre tilstrækkelig implementering af instruks for pludselig opstået sygdom/ulykke, fra den 1. august 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. maj 2022 et varslet, reaktivt tilsyn hos Hjemmeplejen, Distrikt 3, Område Øst, Vejle Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.

Hjemmeplejen, Distrikt 3, Område Øst, Vejle, er en hjemmepleje og sygeplejegruppe med 43 ansatte. På tilsynstidspunktet var der 297 borgere, som modtog ydelser efter sundhedsloven. For yderligere oplysninger vedrørende behandlingsstedet henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 7. juli 2022 i afgørelsen. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre tilstrækkelig medicinhåndtering og journalføring på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndtering hos Hjemmeplejen, Distrikt 3, Område Øst, Vejle Kommune.

Opdatering af medicinlisten

Styrelsen konstaterede, at det var et gennemgående fund i alle tre stikprøver, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, når medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret, da det bl.a. kan føre til fejlmedicinering.

Mærkning af dosisæsker og medicinbeholdere samt overskredet holdbarhed

Styrelsen konstaterede videre, at der i to ud af tre stikprøver manglede navn og cpr-nummer på flere æsker med dispenseret medicin, ligesom der i en anden stikprøve manglede navn på to glas med medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Herudover blev der konstateret et depot med flere sterile blærekateter, hvor holdbarheden var udløbet.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at der bliver anvendt sterile produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet.

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin

Herudover konstaterede styrelsen, at der i en ud af tre stikprøver var aktuel medicin, som ikke var adskilt fra ikke-aktuel medicin, og i en anden stikprøve var det ikke aktuelle medicin opbevaret flere forskellige steder i patientens hjem.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre stikprøver manglede dokumentation for administration af ikke dispenserbar medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede herudover, at behandlingsstedet havde en lokal instruks for medicinhåndtering, men at den på baggrund af ovenstående fund ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det fremgik blandt andet af instruksen, at der var en procedure for dokumentation af administration af ikke dispenserbar-medicin. Proceduren blev ikke konsekvent benyttet af personalet.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig implementeret instruks for medicinhåndtering rummer en risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at patienternes funktionsniveau ikke var vurderet og beskrevet i to ud af tre stikprøver. Oplysningerne om dette kunne findes i beskrivelsen af patienternes behov for hjælp efter serviceloven, men der var ikke henvist til dette. Videre var der i en af stikprøverne ikke foretaget en løbende beskrivelse og vurdering af en patients aktuelle problemer i takt med, at tilstanden var forværret og siden forbedret igen.

Herudover blev det konstateret, at der ikke blev fulgt op på den iværksatte pleje og behandling. I en stikprøve var der eksempelvis flere observationer af forværring i en patients tilstand, som der ikke var fulgt op på. Patienten havde blærekateter, og havde symptomer i form af mavesmerter, kulderystelser, hallucinationer/vrangforestillinger og fald. Der var lagt planer for opfølgningen, men disse var ikke dokumenteret i journalen, ligesom der ikke var dokumenteret måling af værdier.

Personalet kunne mundtligt ikke redegøre for, om der var sket opfølgning i ovenstående tilfælde.

I en anden stikprøve fremgik det, at patienten havde tryksår, men der var ikke planlagt sårpleje, men kun hudpleje til forebyggelse af tryksår. Personalet redegjorde for, at såret var helet, men det var ikke dokumenteret, at der var foretaget løbende opfølgning og vurdering af såret eller huden efter, at såret var helet, og personalet kunne ikke nærmere redegøre for dette.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at der ikke blev fulgt op på akutte ændringer i en patients tilstand. Det er hertil en skærpende omstændighed, at der var tale om en patient med blærekateter, som udviste symptomer på urinvejsinfektion.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der hos Hjemmeplejen, Distrikt 3, Område Øst, Vejle, ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen konstaterede, at der blev ført referat af drøftelser om patienternes tilstande og beslutninger om sundhedsfaglige handlinger fra tværfaglige ugentlige møder i en fysisk mappe, som blev opbevaret aflåst og utilgængelig for uvedkommende. Det blev hertil konstateret, at oplysningerne fra disse drøftelser ikke var journalført, som en del af patientjournalen. Oplysningerne og beslutningerne var ikke tilgængelige for alle relevante medarbejdere, herunder kommunens akutteam.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af sygeplejefaglige problemområder

Styrelsen konstaterede, at en patients smerter ikke var fyldestgørende vurderet og beskrevet, ligesom det ikke fremgik, at der var fulgt op på smerteproblematikken.

I en anden stikprøve var der ikke sket dokumenteret opfølgning på patientens tryksår, idet der ikke var beskrevet forbedring i tilstanden.

I en tredje stikprøve var en patients problemer med bevægeapparatet ikke beskrevet.

Personalet kunne under tilsynet redegøre for samtlige ovennævnte forhold, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglede dokumentation i forhold til de ovenstående fund.

Det er styrelsens vurdering, at manglende dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der uden dokumentation heraf også er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et givent område er nyopstået eller ej, f.eks. ved skiftende personale eller anvendelse af vikarer. Den manglende dokumentation kan derfor også medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der forelå en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men at den ikke var fyldestgørende, idet den ikke indeholdt en beskrivelse af, hvordan personalet skulle dokumentere drøftelser og beslutninger taget ved tværfaglige møder.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse af og implementering af en fyldestgørende instruks for sundhedsfaglig dokumentation er nødvendig på et sted som Hjemmeplejen, Distrikt 3, Område Øst, Vejle, for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring. Der henvises generelt til afsnittet om instrukser nedenfor.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at proceduren for, hvordan personalet skulle håndtere pludselig opstået sygdom/ulykke ikke blev fulgt, idet der ikke var reageret på akut forværring i en patients tilstand, herunder måling af værdier som temperatur, blodtryk, puls og respirationsfrekvens. Ved interview kunne personalet ikke redegøre for, hvorfor måling af værdier ikke var besluttet eller foretaget.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks for medicinhåndtering henvises til punktet ovenfor om medicinhåndtering, ligesom instruks for journalføring behandles ovenfor under punktet journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Hjemmeplejen, Distrikt 3, Område Øst, Vejle, skal være en instruks for håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke, ligesom den skal være kendt af personalet.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af påbuddet

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og manglende implementering af instruks for håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, herunder at de uopfyldte målepunkter fordelte sig inden for flere områder, samt alvorligheden i de konstaterede mangler vedrørende håndtering af akut opstået sygdom og ændringer i patienternes tilstande.