Hjemmehjælpen A/S, København S

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 24. marts 2021 givet påbud til Hjemmehjælpen A/S om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sikre patienters retsstilling samt implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmehjælpen A/S:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 24. marts 2021.
  2. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling, fra den 24. marts 2021.
  3. at sikre implementering af en instruks om, hvilket dokumentationsgrundlag der skal foreligge ved overdragelse af opgaver fra kommunen, fra den 24. marts 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. december 2020 et reaktivt tilsynsbesøg hos Hjemmehjælpen A/S som opfølgning på påbud af 9. juni 2020.

Hjemmehjælpen A/S leverede hjemmepleje til ca. 2.400 borgere i København, Tårnby og Frederiksberg kommune. Hjemmehjælpen A/S havde ca. 400 medarbejdere, som bl.a. er social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere. Hjemmehjælpen A/S fik overdraget sundhedslovsydelser af den kommunale sygepleje og kunne håndtere enkelte typer af sygeplejeopgaver, fx øjendrypning, påsætning af kompressionsstrømper, udlevering af dispenseret medicin og kateterpleje.

Tilsynet tog udgangspunkt i udvalgte målepunkter fra målepunktssættet for tilsyn med plejeområdet 2019-2020. Ved tilsynet blev udvalgt tre tilfældige patienter, hvis journaler og medicin blev gennemgået. Desuden blev relevante sundhedsfaglige instrukser gennemgået, og der blev foretaget interview af ledelse og medarbejdere.

Styrelsen vurderede, at påbuddet af 9. juni 2020 ikke kunne ophæves. Ud over de forhold, som påbuddet af 9. juni 2020 var udtryk for, konstaterede styrelsen på tilsynsbesøget den 3. december 2020, at der hos Hjemmehjælpen A/S var problemer i forhold til medicinhåndtering og sikring af patienters retsstilling, samt at instruksen for sundhedsfaglig dokumentation var mangelfuld og ikke fuldt ud implementeret.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 3. marts 2021, hvoraf det fremgik, at det var klarlagt, hvilke oplysninger der skal være tilstede når en patient overdrages til Hjemmehjælpen A/S, hvordan Hjemmehjælpen A/S kan vurdere dette og hvornår Hjemmehjælpen A/S skal tilbagemelde til Københavns Kommune, ved manglende eller forældede oplysninger. Desuden fremgik, at der var sket en tilretning af instruks for den sundhedsfaglige dokumentation om, hvilke forudsætninger der skal være opfyldt ved opgaveoverdragelse.

Høringssvaret beskrev de målrettede indsatser, der var foretaget og planlagt med henblik på at forbedre forholdene på stedet, heriblandt udarbejdelse af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser samt implementering af disse. Det fremgik, at der ville ske undervisning af medarbejdere og mellemledere, samt etablering af systematiske møder mellem Hjemmehjælpen A/S og Københavns Kommune. Alle journaler på borgere overdraget til Hjemmehjælpen A/S ville blive opdateret, der ville blive udført systematiske audits samt kvalitetsopfølgning. Derudover fremgik det, at opgaven omkring medicinadministration var blevet konkretiseret, samt at medarbejdere hos Hjemmehjælpen A/S ville blive undervist i korrekt medicinadministration. Der var udarbejdet arbejdsgangsstøttende dokumenter til brug for medicineringsprocessen. Derudover blev beskrevet hvilke indsatser, der ville blive gjort for fremadrettet at sikre patienternes retsstilling.

Styrelsen anerkendte den indsats som behandlingsstedet og kommunen havde iværksat. Styrelsen vurderede, at den fremsendte instruks for den sundhedsfaglige dokumentation var fyldestgørende. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene i øvrigt, da der ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der var rettet tilstrækkeligt op på de konstaterede forhold af hensyn til at sikre patientsikkerheden fremadrettet, herunder om instruksen for den sundhedsfaglige dokumentation var implementeret.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019, fremgår hvordan medicinhåndtering foretages på forsvarlig vis.

På tilsynsbesøget den 3. december 2020 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

I en stikprøve fremgik det af medicinlisten, at det var patienten eller dennes pårørende, der var ansvarlig for administration af inhalationsbehandling. Imidlertid var opgaven overdraget til Hjemmehjælpen A/S, som også udførte opgaven.

Hos en patient med svært synshandikap var det anført, at Movicol var ordineret til selvadministration. Der var dog tvivl, om det reelt var en opgave, som patienten kunne varetage ud fra den øvrige beskrivelse af patientens funktionsniveau.

I en stikprøve havde patientens praktiserende læge i september 2020 iværksat 14 dages behandling mod en hudlidelse. Lægen havde en måned senere taget stilling til, at behandlingen skulle fortsætte i et par måneder på grund af manglende effekt, men i handlingsanvisningen fremgik de 14 dages oprindelige behandling som stoppet. Der var enkelte observationsnotater, hvor der fremgik påsmøring, men der var ikke kvitteret i medicinmodulet for administration. Det var derfor uvist, om der var tale om mangelfuld administration eller mangelfuld dokumentation. Da der ikke under tilsynet kunne redegøres for, at behandlingen faktisk var udført i henhold til ordinationen har styrelsen lagt til grund, at det ikke alene kan henføres til manglende dokumentation.

Flere af patienterne var i behandling med risikosituationslægemidler (morfika), uden medarbejderne kendte til behandlingsindikationen.

Det fremgik af den sundhedsfaglige dokumentation, at en patient blev smurt med Voltaren salve, uden at der var en ordination på dette, selvom det fremgik af behandlingsstedets medicininstruks, at håndkøbspræparater skulle være ordineret af lægen, hvis medarbejderne skulle håndtere det.

Behandlingsstedet havde en medicininstruks som var fyldestgørende, men på baggrund af de konstaterede fund i medicingennemgangen kunne styrelsen ikke lægge til grund, at instruksen var tilstrækkeligt implementeret.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis samt sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Styrelsen har som en skærpende omstændighed lagt vægt på, at der blev konstateret problemer med håndtering af risikosituationslægemidler.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering ikke var fuldt ud implementeret.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede i en stikprøve, at det i journalen var beskrevet, at patienten var delvist i stand til at give et informeret samtykke, uden at det fremgik, hvad ”delvist” dækkede over. Behandlingsstedets stillingtagen til patientens evne til selv at give samtykke var således ikke tilstrækkeligt journalført. Desuden konstaterede styrelsen i en stikprøve, at patientens evne til at give et informeret samtykke ikke var vurderet, og i en stikprøve var der ikke indhentet samtykke i en konkret behandlingssituation.

Det var styrelsens opfattelse, at der var tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det var desuden styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen i så fald ikke er klart, og at det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks om hvilket dokumentationsgrundlag, der skal foreligge ved overdragelse af opgaver fra kommunen

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet havde en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation. Imidlertid fremgik det ikke hverken af den instruks eller af anden instruks, hvilket dokumentationsgrundlag der skulle foreligge ved overdragelse af opgaver fra kommunen, og hvornår Hjemmehjælpen A/S skulle sige fra over for opgaver eller melde tilbage til kommunen, hvis dokumentationsgrundlaget ikke var i orden.

Desuden konstaterede styrelsen ved journalgennemgang, at Hjemmehjælpen A/S ikke havde reageret på ufuldstændig dokumentation, som i flere tilfælde ikke var blevet opdateret siden 2016.

Styrelsen vurderede, at manglende instruktion fra ledelsen herom og uklare aftaler med samarbejdspartnere kunne medføre usikkerhed hos medarbejderne i forhold til varetagelsen af opgaverne og dermed udgøre en risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen har konkret vurderet, at der var behov for en instruks for hvilket dokumentationsgrundlag der skal foreligge ved overdragelse af opgaver fra kommunen ved Hjemmehjælpen A/S, da det var styrelsens opfattelse, at fraværet af en sådan instruks ved Hjemmehjælpen A/S rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen har hertil lagt vægt på, at der ved tilsynsbesøget fortsat blev konstateret en række problemer med at sikre tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, som de fik overdraget, og med journalføringen på stedet trods påbud af 9. juni 2020.

Styrelsen modtog i forbindelse med høringssvaret den 3. marts 2021 en fyldestgørende instruks for, hvilket dokumentationsgrundlag der skal foreligge ved overdragelse af opgaver fra kommunen. Styrelsen kunne dog ikke på baggrund af de i høringssvaret beskrevne tiltag vurdere, om instruksen var implementeret.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og indhentelse af informeret samtykke samt manglende implementering af instruksen for dokumentationsgrundlag ved overdragelse af sundhedsfaglige opgaver samlet set udgjorde kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen lagde hertil vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter samlet set under det opfølgende tilsynsbesøg, at der var fund i relation til risikosituationslægemidler og at der ikke kunne ses tilstrækkelig fremgang i forhold til at sikre patientsikkerheden på stedet på trods påbud af 9. juni 2020.

Relaterede links