Hjemmehjælp Niels Bohrs Vej

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 7. juli 2020 givet påbud til Hjemmehjælp Niels Bohrs Vej om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og sygeplejefaglige vurderinger.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmehjælp Niels Bohrs Vej:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering fra den 7. juli 2020
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 7. juli 2020
  3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 7. juli 2020 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 21. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når vi ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. januar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmehjælp Niels Bohrs Vej, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 15. juni 2020.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, journalføringen var mangelfuld, og at der var mangler i de sygeplejefaglige vurderinger.

Medicinhåndtering

Dosisreduktion

Ved tilsynsbesøget den 20. januar 2020 konstaterede styrelsen, at Hjemmehjælp Niels Bohrs Vej havde en instruks for medicinhåndtering, men at personalet ikke altid fulgte den. F.eks. fjernede personalet tabletter fra doseringsæskerne, hvis der blev ordineret dosisreduktion. Det fremgik ikke konkret af instruksen, hvordan dosisændringer skulle håndteres.

Styrelsen fraråder, at der fjernes tabletter fra dosisposer og doseringsæsker ved dosisreduktion og/eller seponering.

Ekstra medicinæsker

I en stikprøve var der blevet sat et mærke på en doseringsæske, hvor der stod ”ekstra”, og i en anden stikprøve var der i en uge to torsdagsæsker og i en anden uge to tirsdagsæsker. Dette var ikke i overensstemmelse med instruksen.

Personalet oplyste, at doseringsæsken mærket ”ekstra” kunne blive brugt, hvis patienten ikke var hjemme ved næste dispensering.

Ved dispensering skal personalet sikre, at antallet af tabletter på den lokale medicinliste er det samme, som antallet af tabletter i doseringsæskerne. Ved administration af medicin til patienten skal personalet sikre, at medicinen gives til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt. De skal desuden kontrollere, at det er det rigtige tidspunkt og den rigtige ugedag, der står på doseringsæsken.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis det ikke klart fremgår, hvornår dispenseret medicin skal gives. Desuden var det et betydeligt problem, hvis ”ekstra”-æsken skulle bruges en onsdag, da patienten denne dag fik præparatet Alendronat, som ikke var dispenseret i æsken.

Tidspunkt for medicingivning

Ved tilsynet konstaterede vi også, at der i en stikprøve var doseret Alendronat sammen med morgenmedicinen, selvom denne skulle gives ½ time før morgenmedicinen. Dette var heller ikke i overensstemmelse med instruksen.

Styrelsen kan oplyse, at Alendronat skal indtages minimum 30 minutter før indtagelse af mad og drikke samt anden medicin. Det er kun effektivt, hvis det indtages på tom mave.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis personalet ikke sikrer, at medicinen bliver givet på det tidspunkt, der er ordineret af lægen.

Opdateret medicinliste

I to ud af tre stikprøver fandt vi ved tilsynet, at præparatets aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten. I en stikprøve fremgik det ikke af medicinlisten, at en patient fik et stærkt smertestillende præparat efter behov som selvadministration. Desuden fandt vi i en stikprøve, at der stod et forkert tidspunkt for indtagelse af medicinen Alendronat på medicinlisten. Det skulle gives ½ time tidligere end den øvrige medicin og ikke samtidig med.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis det aktuelle handelsnavn ikke fremgår af medicinlisten, hvis al den medicin, en patient får, ikke fremgår af medicinlisten, og hvis oplysningerne på medicinlisten ikke er i overensstemmelse med ordinationerne.

Mærkning af medicinæsker

I alle tre stikprøver fandt vi, at der manglede label med navn og indikation på tabletbeholderne, da æskerne med label var kasseret.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Opbevaring af medicin og kontrol af holdbarhed

I en stikprøve lå der løse blisterpakninger med ikke aktuel medicin og med overskredet udløbsdato i patientens medicinbeholdning.

Det er styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin.

Det er desuden styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

I en stikprøve var der taget hul på to forskellige handelsnavne af et præparat, og det var derfor ikke muligt at se, hvilket præparat der var dispenseret fra.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at man ikke kan være sikker på, hvilket præparat der er dispenseret fra. Der kan være forskelle i præparatets hjælpestoffer, som kan forårsage allergiske symptomer, men det er ikke muligt at opspore, hvis det ikke med sikkerhed kan konstateres, hvilket præparat patienten har indtaget. Det kan også være et problem i forbindelse med tilbagekaldelse af et bestemt handelsnavn.

Instruks

På baggrund af de beskrevne fund har styrelsen lagt til grund, at der ikke i tilstrækkelig grad var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for medicinhåndteringen hos Hjemmehjælp Niels Bohrs Vej. Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Konklusion

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 20. januar 2020 foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister og kunne konstatere, at der ved Hjemmehjælp Niels Bohrs Vej ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Styrelsen konstaterede, at der i en stikprøve manglede beskrivelse af en patients ødemer i 1,5 år. Personalet kunne dog redegøre for, at ødemerne var aftaget.

Desuden konstaterede styrelsen, at der i en stikprøve manglede journalføring af aftaler med behandlingsansvarlig læge både om blodsukkermåling samt handlingsanvisninger i forhold til resultatet af målingen. Personalet foretog blodsukkermålinger, men aftalen med patientens læge herom kunne ikke genfindes i journalen. I to andre stikprøver fremgik det heller ikke af journalen, at der var aftaler med de behandlingsansvarlige læger.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført og fyldestgørende journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden, da det øger sandsynligheden for manglende eller utilstrækkelig behandling.

Dokumentation af samtykkekompetence

I en stikprøve fremgik det ikke af journalen, hvem der kunne give samtykke på en svær dement patients vegne. Personalet kunne dog redegøre for dette.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Manglende vurdering af aktuelle og potentielle problemer

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der i to ud af tre stikprøver var flere aktuelle problemer, der ikke var fagligt vurderet og dokumenteret. Der manglede vurdering af problemstillinger omkring knogleskørhed, forhøjet blodtryk og udslæt.

Vi konstaterede desuden, at rammerne omkring blodsukkermåling ikke var konkret beskrevet, og personalet kunne ikke redegøre herfor.

I tre ud af tre stikprøve var potentielle problemstillinger ikke fagligt vurderet. Hjemmeplejen oplyste, at de generelt ikke vurderede potentielle problemstillinger, og at deres dokumentationssystem ikke gav mulighed for at oprette potentielle problemstillinger.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

I en stikprøve var der ikke foretaget tilstrækkelig vurdering og fulgt tilstrækkeligt op på en behandling med Locoid mod udslæt. Lægens ordination var skrevet på medicinlisten, men patientens udslæt var ikke beskrevet på noget tidspunkt, og der var ikke fulgt op på, hvor længe behandlingen skulle fortsætte.

I tre ud af tre stikprøver kunne personalet ikke redegøre for aftalerne omkring kontrol af smertebehandling, knogleskørhed og diabetes.

Styrelsens vurdering

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at der ikke blev foretaget grundlæggende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. Den manglende journalføring af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser må i betydeligt omfang tages som udtryk for, at der ikke er foretaget disse vurderinger.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten. Det danner desuden grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og sygeplejefaglige vurderinger samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.