Herstedvester Fængsel

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 10. september 2020 givet påbud til Herstedvester Fængsel, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring samt tilstrækkelig adgang til journaloplysninger.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Herstedvester Fængsel:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 10. september 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom og tilstrækkelig adgang til journaloplysninger, herunder implementering af en instruks for fængselsbetjentenes journalføring, fra den 10. september 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. november 2019 et varslet planlagt tilsyn med Herstedvester Fængsel, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. For nærmere oplysninger om Herstedvester Fængsel, herunder organiseringen og personalesammensætning mv., henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, samt efterfølgende oplysninger fra behandlingsstedet modtaget den 4. og 9. juni 2020. Ved tilsynet blev der gennemgået fire journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har videre inddraget Herstedvester Fængsels partshøringssvar af 28. august 2020 med bilag.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der i alle tre stikprøver manglede navn på den ordinerende læge, indikation for behandling og samlet døgndosis i medicinlisten. Der var også flere tilfælde, hvor der ikke var anført korrekt handelsnavn. Ved tilsynet fremgik det, at Kriminalforsorgen ved anvendelsen af journalsystemet XMO på behandlingsstedet ikke var i stand til at foretage en løbende tilretning af handelsnavnene knyttet til den enkelte indsattes medicinering i tilknytning til skiftende leverancer fra apoteket.

Styrelsen var opmærksom på, at det ved tilsynet fremgik, at patienterne i forhold til de konkrete stikprøver havde modtaget den ordinerede medicin som tiltænkt, men vurderede at manglerne udgør en potentielt alvorlig risiko for forkert medicinering.

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af medicin på tre afdelinger, at p.n. medicin var ophældt i små dåser med angivelse af præparatnavn, dosis og maksimal dosis samt patient navn og CPR-nummer. Det blev oplyst at medicinen blev udskiftet i de enkelte dåser en gang pr. uge. Der manglede oplysning om dato for dispenseringen og de enkelte dåser med p.n. medicin var ikke opbevaret adskilt fra andre patienters medicin, men var opbevaret i en fælles bakke i et aflåst skab.

Det var styrelsens vurdering, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden.

Af et supplerende høringssvar fra Kriminalforsorgen af 9. juni 2020 fremgik, hvorledes Kriminalforsorgen gennem ændrede arbejdsgange hos såvel lægerne som sygeplejerskerne fra den 10. juni 2020 ville sikre, at en registrering af patienternes medicin sker i overensstemmelse med gældende regler.

Styrelsen anerkendte, at der derved var gjort tiltag med henblik på at sikre patientsikkerheden i relation til medicinhåndteringen. Styrelsen fandt det dog ikke alene på baggrund af de indsendte beskrivelser godtgjort, at tiltagene var implementeret og havde haft den nødvendige virkning i praksis af hensyn til patientsikkerheden på stedet. Styrelsen modtog desuden et partshøringssvar af 28. august 2020 hvoraf, at fængslet har iværksat tiltag med henblik på at der rettes op på fundene i relation til medicinhåndteringen, herunder i forhold til sikring af angivelse af korrekt handelsnavn, døgndosis, og navn på ordinerede læge, samt datoangivelse for ophældning af p.n.-medicin til den enkelte patient. Der er endvidere indsendt en instruks vedr. handelsnavne. Det er i relation til medicinhåndteringen angivet, at et af tiltagene implementeres i løbet af september, mens andre først forventes implementeret i november. Styrelsen fandt det på den baggrund fortsat ikke godtgjort, at de iværksatte tiltag er tilstrækkeligt implementeret på nuværende tidspunkt.

Styrelsen konstaterede også ved tilsynsbesøget, at der var en instruks for rammedelegation i forhold til sygeplejerskers udlevering af medicin, men at denne manglede en nærmere beskrivelse af ved hvilke indikationer og af hvilke kontraindikationer, der skulle tages højde for.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at der i Herstedvester Fængsel ikke var udarbejdet og implementeret en tilstrækkelig instruks i forhold til når sygeplejersker virker som medhjælp til medicinhåndteringen.

Styrelsen modtog efter tilsynsbesøget en revideret instruks, som beskrev indikationer og kontraindikationer knyttet til de enkelte lægemidler. Instruksen beskrev dog ikke reaktionsmåde, hvis der måtte opstå uventede problemstillinger knyttet til en udøvelse af rammedelegationen for sygeplejerskerne. Styrelsen fandt på den baggrund ikke grundlag for at fastslå, at der var sikret en tilstrækkelig instruks og implementering heraf for sygeplejerskers udlevering af medicin i Herstedvester Fængsel.

Det var styrelsens vurdering, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for dette rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet sådanne instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen vurderede således, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Herstedvester Fængsel har ved partshøringssvar af 28. august 2020 oplyst, at fængslet har besluttet at inddrage rammedelegationen for sygeplejerskers udlevering af medicin, hvilket er meddelt læger og sygeplejersker i fængslet.

Styrelsen fandt på den baggrund ikke grundlag for at lægge vægt på fraværet af en instruks for sygeplejersker som medhjælp til dette i relation til den samlede vurdering af medicinhåndteringen på stedet.

Journalføring og adgang til journaloplysninger

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at fængselsbetjente udførte sundhedsfaglig virksomhed og derved handlede som sundhedspersoner i sundhedslovens forstand. Den sundhedsfaglige virksomhed, som de udførte, blev dog ikke dokumenteret i patientjournalen. Det blev i stedet dokumenteret i klientsystemet.

Styrelsen konstaterede i den forbindelse også, at der ikke var en instruks for, hvordan fængselsbetjentes sundhedsfaglige virksomhed skulle journalføres, når de handlede som sundhedspersoner.

Styrelsen vurderede på den baggrund, at der ikke var sikret en tilstrækkelig journalføring af den sundhedsfaglige virksomhed, som fængselsbetjente varetager ved Herstedvester Fængsel.

Fængselsbetjente, der handlede som sundhedspersoner, havde desuden ikke adgang til at gøre sig bekendt med indholdet af patientjournalerne, fordi de ikke havde adgang til systemet.

Det var styrelsens opfattelse, at når fængselsbetjentene varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne. Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Herstedvester Fængsel anførte i høringssvar af 9. juni 2020, hvordan de agtede at rette op i forhold til journalføringen og adgangen til journaloplysninger, samt at der vil blive udarbejdet en instruks for dette.

Styrelsen fandt det dog ikke godtgjort på baggrund af den indsendte beskrivelse at den beskrevne tilgang på tilstrækkelig vis ville medføre sikring af, at alle relevante sundhedspersoner havde adgang til de nødvendige og ajourførte journaloplysninger i forhold til akutte situationer, samt havde adgang til at sikre journalføring af den sundhedsfaglige virksomhed på tilstrækkelig vis og i forbindelse med eller snarest efter udførelse af behandlingen mv. Endvidere er det ikke dokumenteret, at den beskrevne tilgang og instrukser i så fald er implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen også, at der i en ud af tre journaler var en mangelfuld oversigt over patientens aktuelle sygdomme, idet der hos en patient med bipolar lidelse ikke fremgik denne oplysning af oversigten. I alle tre journaler manglede desuden en systematisk beskrivelse af de foretagne vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer inden for de 12 sygeplejefaglige områder, som er relevant for patientens pleje og behandling. Under tilsynet kunne redegøres relevant for vurderingerne.

Styrelsen lagde derfor til grund, at ikke var tale om manglende foretagelse af vurderingerne, men at vurderingerne ikke var blevet journalført.

Herstedvester Fængsel oplyste ved høringssvar af 4. juni 2020, hvordan de ville sikre opdaterede oversigter over patientenes sygdomme og journalføring af de sygeplejefaglige beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer, herunder at der var udarbejdet en instruks for at sikre dette. Styrelsen anerkendte og fandt det positivt, at der ved Herstedvester Fængsel var lagt en plan for at sikre at der rettes op på disse forhold efter tilsynsbesøget.

Det var dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de indsendte beskrivelser kunne lægges til grund, at det anførte er implementeret og havde haft den nødvendige virkning i praksis.

Der var styrelsens opfattelse, at et manglende systematisk og overskueligt overblik over aktuelle sygdomme og over vurderinger af aktuelle og potentielle problemer inden for de 12 sygeplejefaglige områder, kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Styrelsen vurderede hertil, at der ikke var en tilstrækkelig instruks for journalføring, da der ikke var en instruks for, hvordan behandling mv. udført af fængselsbetjente skulle journalføres, ligesom det blev oplyst at dette ikke blev journalført i patientjournalen.

Det var styrelsens vurdering, at tilstedeværelse og implementering af en sådan instruks er nødvendig på et behandlingssted som Herstedvester Fængsel for at sikre kontinuitet i behandlingen. Styrelsen vurderede således, at der ikke var sikret en tilstrækkelig journalføring og adgang til journaloplysninger på behandlingsstedet og at dette udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Herstedvester Fængsel har i partshøringssvar af 28. august 2020 anført, at alle fængselsbetjentene er oprettet i journalsystemet og har mulighed for at tilgå det. Der var igangsat sidemandsoplæring, lagt og iværksat en plan for oplæring, og alle fængselsbetjente forventedes oplært senest 1. oktober 2020. Der var udarbejdet en instruks for tilgang til at læse og skrive i journalsystemet og fængselsbetjentene har adgang til at læse oplysninger om medicinordinationer i printede medicinkort i forbindelse med medicinudlevering. Instruksen er vedlagt høringssvaret.

I forhold til manglende oplysninger i oversigten over patientens aktuelle sygdomme fremgik af partshøringssvar af 28. august 2020, at alle afsoneres journaler var gennemgået systematisk af somatiske læger og speciallæger i psykiatri, samt at opdateringen forventedes afsluttet september 2020. Ved modtagelse af nye afsonere ville de inden for den første uge få en samtale med såvel somatisk som psykiatrisk læge, hvor der angives aktuelle diagnoser mv.

Om de sygeplejefaglige beskrivelser af aktuelle og potentielle problemer havde Herstedvester Fængsel i partshøringssvaret anført, at der var færdiggjort en ny instruks for den første sundhedsfaglige kontakt, samt at den første sygeplejefaglige kontakt vil ske inden for 24 timer efter indsættelsen og samtalen dokumenteres i XMO. Der var desuden planlagt audits. For indsatte, der har været der i en årrække, vil der blive foretaget en ekstra sundhedsfaglig samtale omhandlende de 12 sygeplejefaglige problemområder.

Styrelsen fandt de beskrevne tiltag positive og anerkendte, at der var handlet på de konkrete fund og bekymringen for patientsikkerheden i relation hertil. På baggrund af det beskrevne kunne det dog ikke lægges til grund, at tiltagene var tilstrækkeligt implementeret og styrelsen fandt derfor ikke grundlag for at ændre vurderingen af risikoen for patientsikkerheden på stedet.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen, journalføringen og adgangen til journaloplysninger samlet set udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links