Halsnæs Hjemmesygepleje

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 14. august 2019 givet påbud til Halsnæs Hjemmesygepleje om at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at sikre indhentelse af informeret samtykke og at udarbejde og implementere visse instrukser. 

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Halsnæs Hjemmesygepleje:

  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå inden den 25. september 2019.
  • at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling, herunder at vurdere patientens handleevne i overensstemmelse med
    lovgivningen herom, fra den 14. august 2019.
  • at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for fravalg af livsforlængende behandling, for medicinhåndtering og for hygiejne inden den 28. august 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. april 2019 et varslet planlagt tilsyn med Halsnæs Hjemmesygepleje, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var mangler i forhold til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at reglerne om patienters retsstilling ikke blev efterlevet, og at der manglede flere sundhedsfaglige instrukser.

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå konstaterede styrelsen, at i alle de tre journaler, som blev gennemgået under tilsynet, var beskrivelsen af de aktuelle og potentielle problemområder mangelfuld, idet der ikke var en fyldestgørende beskrivelse af problemområderne. Ved at sammenholde patienternes medicinlister og beskrivelsen i journalerne af patienternes aktuelle og potentielle problemer kunne styrelsen konstatere, at der var problemområder, der ikke var beskrevet. I alle tre stikprøver var den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering mangelfuld i forhold til patienternes behov for behandling. Det drejede sig blandt andet om en patient med diabetes, hvor der ikke var en plan for blodsukkermåling samt medicinsk behandling ved for lavt eller for højt blodsukker.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet ved gennemgang af journalføringen sammenholdt med de oplysninger, der fremkom i forbindelse med besøg og samtale med patienter, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt de manglende oplysninger i journalen om aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende gennemgange og vurderinger.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Halsnæs Hjemmesygepleje har i sit partshøringssvar af 5. juli 2019 oplyst, at der skabes fokus på, at alle tilstande skal udfyldes i forhold til medicinlisten, og at der planlægges undervisning i sundhedsfaglig dokumentation. Som følge af forventet ændring af strukturen i dokumentationssystemet vil der blive taget stilling til, på hvilke områder undervisning skal afvente denne ændring. Det er endvidere anført, at der løbende foretages journalaudit, og at der er øget fokus på kontaktpersonernes ansvar i forhold til dokumentationen. Endvidere skabes der fokus på den sundhedsfaglige udredning med et projekt, som er påbegyndt. Herudover skabes der fokus på det sygeplejefaglige lederskab og den sygeplejefaglige plan i borgernes forløb ud fra lægens ordination. Fremadrettet vil der blive anvendt triagering mere systematisk som tidlig opsporing. Endelig arbejdes der med videredelegering af basale og ikke komplekse sygeplejeopgaver, så sygeplejerskerne i højere grad varetager koordinerende opgaver.

Styrelsen har noteret sig og anerkender oplysningerne om iværksatte og planlagte tiltag. Styrelsen skal samtidig understrege, at behandlingsstedet skal foretage systematiske sygeplejefaglige vurderinger og dokumentation heraf for samtlige patienter, herunder såvel nyvisiterede som andre borgere i aktuel behandling inden for den i påbuddet anførte tidsfrist.

I forhold til informeret samtykke, herunder vurdering af patientens handleevne, konstaterede styrelsen, at reglerne om patienters retsstilling ikke blev fyldestgørende iagttaget på behandlingsstedet.

I ingen af de tre stikprøver var det således dokumenteret, at der var indhentet informeret samtykke til pleje og behandling. Personalet kunne ved tilsynet ikke redegøre for en fast praksis for indhentelse af informeret samtykke, og styrelsen vurderer ud fra de konstaterede fund, at der ved Halsnæs Hjemmesygepleje ikke sker indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke, herunder systematisk og relevant vurdering af patienternes habilitet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at den manglende systematiske indhentelse og dokumentering af informeret samtykke fra patienterne eller deres stedfortrædere udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patienternes selvbestemmelsesret.

Styrelsen har noteret sig Halsnæs Hjemmesygeplejes oplysninger i høringssvaret af 5. juli 2019 om, at skema til mundtligt samtykke skal anvendes, og at hjemmesygeplejen er i gang med at optimere indhentelse af samtykke på korrekt vis, idet der afventes retningslinjer herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede ved tilsynsbesøget den 23. april 2019, at der ved Halsnæs Hjemmesygepleje forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, som imidlertid ikke var fyldestgørende. Instruksen var ikke opdateret i forhold til eksempelvis studerende og elever.

Endvidere konstaterede styrelsen, at der forelå en instruks for fravalg af livsforlængende behandling, som heller ikke var fyldestgørende og var udtryk for en mistolkning af gældende regler og vejledninger om fravalg af livsforlængende behandling og behandlingstestamente.

Styrelsen konstaterede desuden, at der forelå flere instrukser for medicinhåndtering, som imidlertid ikke var fyldestgørende. De instrukser, der blev forevist ved tilsynet, indeholdt ikke beskrivelse af, hvordan personalet skulle håndtere de syv risikosituationslægemidler. Der var kun beskrivelse af håndtering af Marevan (blodfortyndende lægemiddel). Der var endvidere overlap i flere af instrukserne, hvilket gjorde det svært for personalet af finde rundt i og skabte tvivl om, hvilke instrukser for medicinhåndtering, der skulle anvendes i praksis.

Styrelsen konstaterede endvidere, at der ved tilsynet var tvivl om, hvor instruks om hygiejne kunne findes på behandlingsstedets intranet. Instruksen, som var at finde, beskrev ikke fyldestgørende, hvordan personalet skulle forebygge infektioner og spredning af smitsomme sygdomme som bl.a. multiresistente bakterier.

Ligeledes fremgik det under tilsynet, at behandlingsstedets instrukser var placeret flere steder i kommunens elektroniske system. Ved interview med personalet blev det demonstreret, at det ikke var muligt at få et samlet overblik over hjemmesygeplejens instrukser. Styrelsen vurderer på den baggrund, at behandlingsstedets instrukser ikke har en udformning, omfang og placering, der gør dem anvendelse i det daglige arbejde.

Endelig konstaterede styrelsen, at de instrukser, der blev forevist ved tilsynet, ikke levede op til de formelle krav til instrukser, jf. ovenfor.

Det er styrelsens opfattelse, at der for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed på et behandlingssted som Halsnæs Hjemmesygepleje skal være fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for fravalg af livsforlængende behandling, for medicinhåndtering og for hygiejne, og at instrukserne skal have en udformning, omfang og placering, der gør dem anvendelige i det daglige arbejde. Endvidere skal alle behandlingsstedets instrukser være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling.

Fraværet af fyldestgørende instrukser og manglende kendskab til eksisterende instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, når behovet for intervention alene baserer sig på det enkelte personales faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme. Dette skærpes af det forhold, at der ved Halsnæs Hjemmesygepleje var problemer med vakancer og sygemeldinger og et deraf følgende stort forbrug af vikarer.

Styrelsen har noteret sig Halsnæs Hjemmesygeplejes oplysninger i høringssvaret vedrørende initiativer i relation til instrukser på tværs af hele organisationen og ikke kun sygeplejen. Det er herunder oplyst, at der tilkøbes et system, hvor alle vejledninger og arbejdsgange kan samles, således at der kun er er én indgang for personalet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger, patienters retsstilling og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.