Fredensborg Hjemmepleje

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 2. juni 2020 givet påbud til Fredensborg Hjemmepleje om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at gennemføre sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at sikre tilstrækkelig journalføring, tilstrækkelig rammedelegation, indhentelse af informeret samtykke og udarbejde og implementere visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fredensborg Hjemmepleje:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af en tilstrækkelig instruks herfor fra den 2. juni 2020
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 9. juni 2020 og for nye patienter fra 2. juni 2020
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre implementering af instruks for journalføring fra den 2. juni 2020
  4. at sikre tilstrækkelig rammedelegation for varetagelse af forbeholdt virksomhed i form af blodglukosemålinger fra den 2. juni 2020
  5. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 2. juni 2020
  6. at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for håndtering af tilfælde af IT-nedbrud af den elektroniske patientjournal fra den 2. juni 2020

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. november 2019 et varslet planlagt tilsyn med Fredensborg Hjemmepleje, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var mangelfulde sygeplejefaglige vurderinger, at journalføringen var mangelfuld, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der manglede tilstrækkelig instruktion af medhjælp, og at der manglede en instruks.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 7. november 2019 konstaterede styrelsen, at der var gennemgående fejl i medicinhåndteringen.

I en ud af tre stikprøver fandt styrelsen medicin, som havde overskredet holdbarhedsdatoen.

Det er styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

I en ud af tre stikprøver fandt styrelsen, at der var ikke aktuel medicin sammen med aktuel medicin.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Styrelsen fandt desuden i en stikprøve, at dispenseret medicin var doseret i æsker, som indeholdt medicin til to dage i en æske, og der var ikke angivelse af ugedage på æsken.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at der ikke står ugedag på dosisæsken, og at der er medicin til to dage i samme æske, da det øger risikoen for manglende medicin eller dobbeltdosis, da det ikke kan kontrolleres, om patienten har fået sin medicin den pågældende ugedag.

Ved gennemgang af instruks for medicinhåndtering fandt styrelsen, at der manglede beskrivelse af risikosituationslægemidler (blandt andet methotrexat, insulin, AK-behandling).

Styrelsen konstaterede i øvrigt, at instruksen ikke var implementeret, da personalet ikke fulgte den.

Det er styrelsens opfattelse, at risikosituationslægemidlerne kræver særlig opmærksomhed fra personalet, da de er sværere at håndtere korrekt end andre lægemidler. Medicinfejl med disse lægemidler kan samtidig medfører alvorlige konsekvenser for patienterne.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at Fredensborg Hjemmeplejes instruks for medicinhåndtering skal indeholde en beskrivelse af, hvordan risikosituationslægemidler skal håndteres.

Der er desuden lagt vægt på, at utilstrækkelige instrukser og utilstrækkelig implementering af instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer.

Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på omfanget af fejl og mangler i stikprøverne, herunder at de relaterede sig til både medicinbeholdningen og instruktionen i relation til medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget den 7. november 2019 konstaterede styrelsen, at der i ingen af de tre stikprøver var fyldestgørende beskrivelser af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser eller aftaler med behandlingsansvarlige læger. Der var heller ikke vurderinger, evalueringer eller reaktioner på ændringer i patienternes helbredsmæssige tilstande i nogen af stikprøverne.

I en stikprøve fremgik det ikke, hvad årsagen til en åben indlæggelse for patienten var, hvornår hospitalet skulle kontaktes, eller hvilke aftaler der forelå med den behandlingsansvarlige læge.

I en stikprøve, som handlede om en diabetespatient, forelå der ingen referenceværdier fra egen læge eller fra hospitalet.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når det ikke fremgår, hvornår hospitalet eller behandlingsansvarlige læge skal kontaktes, og når der ikke fremgår nogen referenceværdier, da det ikke er muligt at sikre tilstrækkelig opfølgning.

I en stikprøve var der taget stilling til, at der skulle igangsættes en ernæringsindsats og vægtmåling hver 14. dag, men der var ikke foretaget evaluering og opfølgning på to vægtmålinger i oktober 2018 og november 2019.

I en stikprøve var en patient i behandling med afføringsmiddel efter behov. Det fremgik dog ikke, hvad målet for behandlingen var, eller hvornår den skulle iværksættes.

Styrelsen har lagt vægt på, at medarbejderne ikke kunne redegøre mundtligt for de nævnte forhold.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 7. november 2019 kunne styrelsen konstatere, at der ved Fredensborg Hjemmepleje ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og kunne konstatere, at journalføringen var mangelfuld og usystematisk. Sygeplejerskernes vurdering og beskrivelse af problemer var mangelfuld, hvilket resulterede i manglende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger. Det var derfor vanskeligt at observere ændringer i patientens tilstand, da grundstatus var mangelfuld. Der var heller ikke fyldestgørende beskrivelser af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser eller aftaler med behandlingsansvarlige læger. Endelig manglede der beskrivelse af aktuel pleje og behandling samt opfølgning herpå. Fundene var gennemgående i alle tre stikprøver.

I en stikprøve var en patients problem med sår ikke tilstrækkeligt beskrevet, selvom patienten modtog daglig behandling herfor.

I en anden stikprøve var patientens øjenproblemer ikke beskrevet, selvom patienten modtog daglig behandling herfor.

I en stikprøve var det ikke beskrevet i journalen, at en patient havde cirkulationsproblemer, selvom patienten dagligt fik anlagt Comprilanbind.

I en stikprøve var der ikke oprettet et problemområde inden for smerter, selvom patienten var i medicinsk behandling med flere forskellige analgetika.

I en stikprøve vedrørende en diabetespatient var patientens sygdom ikke fyldestgørende beskrevet, og der var ingen beskrivelse af aftaler med den behandlingsansvarlige læge. Den aktuelle pleje og behandling fremgik ikke af journalen, bortset fra at den medicinske behandling fremgik af medicinlisten. Desuden var hjælp fra en privat leverandør heller ikke beskrevet i journalen.

I en stikprøve fremgik det af medicinskemaet, at patienten aktuelt var i behandling med insulin, men det fremgik af hjemmesygeplejens journal et sted, at patienten ikke var i insulinbehandling, og et andet sted i journalen fremgik det, at patienten var i insulinbehandling.

I en stikprøve fremgik årsagen til behandling af patienten med antikoagulerende medicin ikke af den samlede oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser.

I en stikprøve blev der foretaget regelmæssige vægtmålinger hver 14. dag, men målingerne var ikke systematisk dokumenteret i den elektroniske journal, idet der kun forelå to målinger fra et helt år.

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der blev brugt papirskemaer som arbejdsredskaber i patienternes eget hjem, men det fremgik ikke af journalgennemgangen, at der var papirbilag, eller hvad disse indeholdt. Oplysninger fra papirskemaerne blev ikke journalført i primærjournalen, og skemaerne blev destrueret efter brug.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at der manglede henvisninger mellem den elektroniske journal og papirskemaerne i patienternes hjem, og at papirskemaerne blev destrueret efter brug, idet det ikke var muligt at skabe et overblik over udviklingen i patientens tilstand og over den pleje og behandling, der blev foretaget i patienternes hjem.

Under tilsynet blev det oplyst, at Fredensborg Hjemmepleje havde tilgængelige vikarkoder, men at de ikke blev brugt. Det betød, at vikarer ikke havde adgang til journalen, og at de dermed heller ikke kunne dokumentere den udførte pleje og behandling. I stedet fik vikarerne oplysninger om patienterne fra det faste personale, som også journalførte for vikarerne.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til journalen, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver.

Styrelsen har endelig lagt vægt på, at der hos Fredensborg Hjemmepleje var en instruks for journalføring, men personalet fulgte den ikke.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelig implementering af instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det er videre styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv.

Rammedelegationer

Under tilsynet fandt styrelsen, at Fredensborg Hjemmepleje havde en rammedelegation på blodglukosemåling, men i instruksen var patientgruppen og derved målgruppen for behandlingen ikke beskrevet.

Det er styrelsens opfattelse, at rækkevidden og omfanget af rammedelegationen derved ikke var tilstrækkeligt beskrevet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis forbeholdt virksomhed ikke delegeres til en medhjælp på en forsvarlig måde med tilstrækkelig instruktion og tilsyn, da det øger risikoen for fejlbehandling eller mangelfuld behandling.

Informeret samtykke

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i tre ud af tre stikprøver ikke forelå dokumentation for, at der var indhentet informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling. Personalet indhentede ikke rutinemæssigt informeret samtykke og kunne ikke redegøre for regelsættet herom. Patienternes evne til at give et informeret samtykke var kun sparsomt beskrevet i journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instruks for håndtering af tilfælde af IT-nedbrud

På tilsynsdagen den 7. november 2019 var der IT-nedbrud hos Fredensborg Hjemmepleje. Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde en procedure for adgang til medicinoplysninger eller dokumentation af medicinhåndtering, når der ikke var adgang til systemet. Det blev oplyst, at der var printede medicinskemaer i hjemmene, men det var uklart, hvordan personalet sikrede fx opdatering fra FMK eller dokumentation af dispenseringer samt dokumentation ved håndtering af ikke-doserbare lægemidler.

Det blev oplyst, at medarbejderne ikke vidste, hvad de skulle foretage sig i forbindelse med nedbruddet. Medarbejderne kunne desuden ikke redegøre for en patientsikker arbejdsgang ved IT-nedbrud af journalsystemet.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Fredensborg Hjemmepleje skal være instrukser for håndtering af tilfælde af IT-nedbrud, da det kan udgøre en risiko for patientsikkerheden, at personalet ikke har adgang til oplysninger om patientens behandling. De skal ligeledes være klart, hvordan det skal journalføres indtil journalsystemet fungerer igen, og hvordan denne journalføring indføres i den elektroniske patientjournal. Instruksen skal forebygge tvivlssituationer hos personalet, da undladelse eller forkert håndtering kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det udgør således en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, at der ikke er fast proces for, hvad personalet skal gøre, hvis det ikke er muligt at få adgang til journaloplysninger på patienterne og opdaterede medicinordinationer, og hvis det ikke er muligt at journalføre blandt andet medicingivning, fordi patienterne risikerer at få mangelfuld, utilstrækkelig behandling.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, rammedelegation, informeret samtykke og procedurer ved IT-nedbrud samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links