Forsorgshjemmet Thor, Hjørring Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 7. juli 2022 givet påbud til Forsorgshjemmet Thor, Hjørring Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og oplagring af medicin, sygeplejefaglige vurderinger og udarbejdelse og implementering af en række sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Forsorgshjemmet Thor, Hjørring Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser herfor, fra den 7. juli 2022.
  2. at sikre forsvarlig opbevaring af medicin, herunder at der ikke oplagres fælles medicin, fra den 7. juli 2022.
  3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 7. juli 2022.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring fra den 7. juli 2022.
  5. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og patienternes behov for behandling, fra den 7. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. maj 2022 et varslet planlagt tilsyn hos Forsorgshjemmet Thor, Hjørring Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Forsorgshjemmet Thor er et privat forsorgshjem i Hjørring Kommune med 17 midlertidige pladser. Målgruppen er voksne, som har brug for et midlertidigt ophold, omsorg og støtte. Hovedparten af beboerne havde et misbrug, særligt af hash og/eller alkohol, ligesom de fleste af beboerne havde somatiske og/eller psykiatriske udfordringer. Der henvises til tilsynsrapporten for yderligere information om bostedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 6. juli 2022 i afgørelsen. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre tilstrækkelig medicinhåndtering, journalføring og instrukser på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

Opdatering af medicinliste

Det blev under tilsynet konstateret, at der i to af medicingennemgangene var henholdsvis to og tre præparater på medicinlisten, som ikke fremgik med det aktuelle handelsnavn.

Desuden blev det i en af medicingennemgangene konstateret, at der manglede maksimal døgndosis på et pn-præparat (Laxoberal dråber).

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Dispensering af medicin samt mærkning

Det blev i to af medicingennemgangene konstateret, at der ikke var dispenseret pn-medicin i de ordinerede doser. Der var i stedet dispenseret i doser til et døgn ad gangen. Det drejede sig om præparaterne Truxal, Kodein og Quetiapin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen.

Det blev desuden konstateret, at der i en af medicingennemgangene manglede dato for dispensering samt udløbsdato på to dispenserede pn-præparater. Det drejede sig om Quetiapin og Imozop.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis der ikke sker korrekt mærkning.

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin

Det blev desuden i en af medicingennemgangene konstateret, at der var opbevaret ikke-aktuel medicin sammen med aktuel medicin. Det drejede sig om præparatet Ibumetin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin.

Manglende anbrudsdato

Det blev endvidere konstateret i en af medicingennemgangene, at to ikke-dispenserbare præparater ikke var påført udløbsdato.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede herudover, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men den var ikke fyldestgørende, idet den ikke beskrev personalets fornødne kompetencer i forhold til medicinhåndtering, herunder hvorledes personalet kontrollerer, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen, hvordan dosispakket medicin håndteres, hvordan det sikres, at ikke-dispenserbar medicin håndteres korrekt og hvordan man modtager medicin.

På baggrund af ovenstående fund og interview med personalet og ledelsen er det hertil styrelsens opfattelse, at den foreliggende instruks ikke var fyldestgørende og tilstrækkeligt implementeret på bostedet. Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet om "Instrukser" nedenfor.

Styrelsen konstaterede desuden, at der ikke var en instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud på stedet.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af fyldestgørende instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Medicinoplagring

På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der i medicinskabet var opbevaret en Nyxoid næsespray, som var ordineret til anvendelse ved opioid-overdosis. Den var ikke ordineret til en specifik patient men til fælles brug. Ledelsen oplyste, at de ikke var bekendt med, at de ikke måtte opbevare medicin til fælles brug, og præparatet blev kasseret under tilsynet.

Reglerne er til for at sikre, at opbevaring og behandling med medicin sker forsvarligt, og det er således styrelsens opfattelse, at behandlingsstedets medicinopbevaring i strid med reglerne herom udgør en risiko for patientsikkerheden.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at oplagringen af håndkøbspræparater som beskrevet ovenfor udgør en risiko for patientsikkerheden.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at de 12 problemområder ikke blev ført og opdateret i alle stikprøverne.

Det blev ved interview oplyst, at personalet ikke var instrueret i at beskrive patienternes tilstand jf. de 12 sygeplejefaglige problemområder, da ledelsen ikke var bekendt med, at det var et krav. I ingen af journalgennemgangene var der en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ligesom der manglede beskrivelse af aftaler og kontroller hos de ansvarlige læger. Videre var aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke dokumenteret på systematisk vis i journalen, men nogle af notaterne kunne genfindes i dagbogsnotater.

Personalet og ledelsen kunne under tilsynet ikke redegøre for den planlagte og udførte aktuelle pleje og behandling samt aftaler med ansvarlig læge, ligesom de kun i begrænset omfang kunne redegøre for opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling på baggrund af enkelte dagbogsnotater.

Styrelsen har på baggrund af ovenstående lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk bliver foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Journalføring (instruks)

Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Forsorgshjemmet Thor, Hjørring Kommune, forelå en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men den var ikke fyldestgørende, idet den ikke beskrev personalets opgaver og ansvar, ligesom den ikke beskrev krav til indhold og systematik.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse af og implementering af en fyldestgørende instruks for sundhedsfaglig dokumentation er nødvendig på et sted som Forsorgshjemmet Thor for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring. Der henvises generelt til afsnittet om instrukser nedenfor.

Instrukser

Styrelsen konstaterede på tilsynsbesøget, at der forelå få sundhedsfaglige instrukser, og de, der forelå, var enten mangelfulde eller ikke tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det skal hertil bemærkes, at ledelsen også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser samt at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Forsorgshjemmet Thor som minimum skal være instrukser for:

  • personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling
  • patienternes behov for behandling
  • den sundhedsfaglige dokumentation
  • medicinhåndtering og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at hovedparten af ovenstående sundhedsfaglige instrukser ikke var udarbejdet, og de få, der var udarbejdet, var ikke fyldestgørende.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks om medicinhåndtering og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud henvises til punktet ovenfor om medicinhåndtering. Instruksen for sundhedsfaglig dokumentation behandles tilsvarende under punktet om journalføring.

Styrelsen konstaterede derudover, at der ikke var udarbejdet en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og patienternes behov for behandling.

Personalet kunne mundtligt redegøre for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Forsorgshjemmet Thor skal være de nævnte instrukser, og at disse skal være implementeret, for at sikre patientsikkerheden tilstrækkeligt.

Det er styrelsens vurdering, at de konstaterede fund i form af fravær af tilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering af instrukser inden for de ovennævnte områder rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af påbuddet

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, medicinoplagring, sygeplejefaglige vurderinger og manglende udarbejdelse og implementering af en række sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.