Forsorgshjemmet Karlsvognen, Holbæk Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. december 2020 givet påbud til Forsorgshjemmet Karlsvognen, Holbæk Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Forsorgshjemmet Karlsvognen, Holbæk Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 21. december 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 21. december 2020.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser for patienters behov for behandling og for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger fra den 21. december 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. juni 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Forsorgshjemmet Karlsvognen, Holbæk Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at Styrelsen for Patientsikkerhed den 10. januar 2020 modtog en bekymringshenvendelse fra Socialtilsyn Hovedstaden, hvori der blev beskrevet problemer med forsvarlig medicinhåndtering, herunder medarbejdernes kompetencer til at varetage medicinhåndteringen patientsikkert.

Forsorgshjemmet Karlsvognen hørte under "Forsorg og Forebyggelse" i Holbæk Kommune. Forsorgshjemmet modtog hjemløse og socialt udsatte borgere i alle aldre med komplekse problemer.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 20. august 2020, som bestod af beskrivelser af en række tiltag, der er iværksat umiddelbart, herunder tiltag der skal sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring fremadrettet. Det fremgik eksempelvis af høringssvaret, at journalsystemet fælles sprog 3 er blevet implementeret på Karlsvognen, at der er fokus på undervisning af medarbejderne i dokumentation og kommunikation, at fælles sprog 3 nu er et fast punkt på personalemøderne, og at alle borgere gennemgås af det sundhedsfaglige team løbende for at tjekke op på, om alt noteres, som det skal og i den forbindelse rette op på eventuelle uhensigtsmæssigheder.

Det fremgik desuden af høringssvaret, at de manglende instrukser er udarbejdet, ligesom Karlsvognen har udarbejdet vejledninger til eksempelvis brugen af fælles sprog 3. Instrukserne og vejledningerne er indsendt til styrelsen som en del af høringssvaret.

Styrelsen anerkendte, at stedet har foretaget en række tiltag med henblik på at forbedre de konstaterede forhold på stedet, herunder udarbejdet instrukser og vejledninger. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, der var rettet op på de konstaterede forhold. Styrelsen lagde i den forbindelse vægt på, at der på Karlsvognen primært arbejder pædagoger, og at der derfor er et væsentligt behov for sundhedsfaglige instrukser, der har et dækkende indhold, herunder anvisninger til medarbejderne. Styrelsen kunne ikke alene på baggrund af de indsendte instrukser og vejledninger konstatere, om disse var tilstrækkelige, om de var implementeret i det daglige arbejde og havde haft den nødvendige virkning i praksis.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at det aktuelle handelsnavn for den dispenserede medicin ikke fremgik af medicinlisten i en ud af to stikprøver. I en stikprøve var der i bemærkningsfeltet angivet, at: "dosis varierer i denne uge", uden at dette var tilfældet.

Styrelsen konstaterede desuden, at en aktuel ordination fremgik under "pauseret eller seponeret medicin", da der havde været vanskeligheder ved at lægge en ½ tablet ind i skemaet. Den ½ tablet, som var en aktuel ordination og som var dispenseret, fremgik ikke på tællelisten, og der var således uoverensstemmelse mellem det, der var dispenseret og det antal tabletter, der stod på listen som aktuel behandling.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden i form af fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er opdateret, så der er ikke overensstemmelse mellem den aktuelle ordination og angivelsen på medicinlisten.

På baggrund af oplysninger der fremkom ved tilsynet den 18. juni 2020, var det styrelsens opfattelse, at personalet ikke var oplært tilstrækkeligt i at bruge stedets dokumentationssystem, herunder medicinmodulet, og der var derfor af praktiske årsager etableret nogle arbejdsgange, som potentielt udgjorde en risiko for patientsikkerheden. 

Det var styrelsens vurdering, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden.

Styrelsen vurderede, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at journalerne ikke blev ført entydigt og systematisk. Eksempelvis blev de sygeplejefaglige vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer beskrevet i et statusskema i dokumentform. Når en oplysning skulle revideres, generede det et nyt dokument. Der skulle således åbnes flere dokumenter for at følge en ændring på én tilstand over tid, og det var vanskeligt at danne sig et overblik.

I to ud af to stikprøver manglede der systematik i journalen, idet opfølgning og evaluering på indsatser blev dokumenteret bagudrettet under observationsnotater, og notaterne var dokumenteret under samme "tag" og ikke inden for det konkrete emne. Det var derfor vanskeligt at genfinde dokumentationen om en konkret problemstilling.

Hos en patient kom der en sår-sygeplejerske til sårpleje, men der var ikke henvisninger eller beskrivelse af sårplejen i den primære journal, og medarbejderne var derfor ikke opdaterede på tiltagene omkring sårplejen.

Styrelsen konstaterede herudover, at der i to ud af to stikprøver manglede eller kun var mangelfulde beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer. I begge stikprøver var problemområderne beskrevet, men beskrivelsen var sparsom, og det var derfor ikke klart, hvordan problemerne kom til udtryk hos patienterne eller hvilken pleje, der skulle iværksættes på baggrund af problemet. Andre problemområder var ikke aktuelt vurderet og opdateret siden patientens tilstand var ændret, idet der fremgik oplysninger som ikke længere var relevante.

Ydermere havde Forsorgshjemmet Karlsvognen ikke en praksis for at udarbejde en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ligesom de ikke have en systematik for dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Eksempelvis var der i to ud af to stikprøver ingen oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, og aftaler med de behandlingsansvarlige læger var ikke dokumenteret for alle patienternes tilstande. Nogle aftaler var dokumenteret i observationsnotater, men var vanskelige at fremfinde på grund af den manglende systematik. I en stikprøve fremgik der en aftale om kontrol ved en ortopædkirurg, men der manglede angivelse af årstal i datoen, og det var derfor uklart om kontrollen var udført sidste år, eller skulle udføres senere på året.

I to ud af to stikprøver var der observationsnotater for opfølgning med samme "tag" uanset problemområde. Det var derfor vanskeligt at fremfinde tidligere notater og få overblik over den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Der var heller ikke fulgt op i forhold til aktuelle problemområder, eksempelvis smerter, psyko/soc., respiration/cirkulation og udskillelse. Hos en patient fremgik det ikke, hvordan effekten af indsatsen omkring sårpleje var.

Styrelsen konstaterede desuden, at patienternes habilitet ikke var beskrevet i den sundhedsfaglige journalføring i to ud af to stikprøver.

Medarbejderne kendte patienterne godt og kunne under tilsynet redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemer, sygdomme og funktionsnedsættelser, aftaler med de behandlingsansvarlige læger og for aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Medarbejderne kunne også redegøre for, at der blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for eksempelvis kontakt til læge og iværksættelse af pleje og behandling.

Styrelsen har derfor lagt til grund, at der ikke var tale om manglende foretagelse af vurderinger og plejen og behandling, men at dette ikke var blevet journalført.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen vurderede, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, samt den ufyldestgørende instruks, rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient og i forhold til en akut opstået situation.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at Forsorgshjemmet Karlsvognen, Holbæk Kommune, ikke havde udarbejdet en instruks, der beskrev personalets opgaver ved patienternes behov for behandling, ligesom der ikke var udarbejdet en instruks, der beskrev samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Medarbejderne kunne redegøre for patientsikre arbejdsgange for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var en overordnet instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at den ikke var fyldestgørende, da den manglede tydelige anvisninger for, hvor de relevante sundhedsfaglige oplysninger skulle beskrives i journalen. Det var styrelsens opfattelse, at fundene inden for den sundhedsfaglige journalføring kan tilskrives manglen på konkret instruktion fra ledelsen.

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Forsorgshjemmet Karlsvognen, Holbæk Kommune, skal være fyldestgørende instrukser for patienters behov for behandling og for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, samt en fyldestgørende instruks for journalføring.

Det var styrelsens vurdering, at fraværet af fyldestgørende sundhedsfaglige instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Endvidere skal alle behandlingsstedets instrukser være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen, journalføringen og instrukserne samlet udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.