Fonden Odamsgård, Hobro, Mariagerfjord Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. marts 2021 givet påbud til Fonden Odamsgård, Hobro, Mariagerfjord Kommune, om at sikre tilstrækkelig journalføring, forsvarlig medicinhåndtering, udførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Odamsgård, Hobro, Mariagerfjord Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at udarbejde og implementere tilstrækkelige instrukser herom, fra den 8. marts 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, fra den 8. marts 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks herom samt sikre journalføring af informeret samtykke, fra den 8. marts 2021.
  4. at udarbejde og implementere tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for patienternes behov for behandling, for samarbejde med behandlingsansvarlige læger, for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud samt for hygiejne og smitsomme sygdomme fra den 8. marts 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. december 2020 et reaktivt tilsyn hos Fonden Odamsgård, Hobro, Mariagerfjord Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse fra Socialtilsyn Nord. Bekymringshenvendelsen omhandlede dels en henvendelse i deres whistleblower-ordning vedrørende medicinhåndtering og dels en tilsynskonsulents oplevelse af mangelfuld håndtering og viden om gældende regler for medicinhåndtering.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og medicingennemgang for tre patienter. Desuden blev der gennemgået instrukser, foretaget observationer samt interview af ledere og personale med henblik på at vurdere de sundhedsfaglige forhold på behandlingsstedet.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke blev gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at der manglede tilstrækkelige instrukser for flere forhold, og at der ikke konsekvent blev sikret dokumentation af informeret samtykke til behandling.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 3. december 2020 konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen ved Fonden Odamsgård, Hobro, Mariagerfjord Kommune, ikke foregik på forsvarlig vis og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af tre stikprøver ikke blev ført systematiske og entydige medicinlister, idet skemaerne ikke var påført dato for ordination, navn på ordinerende læge og behandlingsindikation, ligesom det ikke var muligt at se, om der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den aktuelle medicinliste. På en liste var to præparater desuden påført to gange.

Styrelsen konstaterede videre, at der i to ud af tre stikprøver ikke var overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinlisten og antal tabletter i doseringsæskerne. Derudover manglede der i to ud af tre medicingennemgange henholdsvis et og to præparater i medicinbeholdningen.

Styrelsen konstaterede endvidere, at der i to ud af tre stikprøver ikke fremgik korrekt handelsnavn på medicinlisten.

Styrelsen konstaterede desuden, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var fyldestgørende, idet der manglede beskrivelse af hvordan personalet kontrollerede, at medicinen var i overensstemmelse med ordinationen, beskrivelse af procedurer for dokumentation af medicinordinationen samt beskrivelse af hvorledes ikke-dispenserbart medicin blev håndteret korrekt.

På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet var det hertil styrelsens opfattelse, at den foreliggende instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet. Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet ”Instrukser” nedenfor.

Styrelsen konstaterede også, at der hverken var en instruks der beskrev personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlige læger i relation til medicinhåndteringen eller var en instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen lagde vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering.

Det var derfor styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering og utilstrækkelig implementering heraf rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke blev sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget den 3. december 2020 foretog styrelsen en gennemgang af journaler for tre patienter.

Styrelsen konstaterede, at der var udarbejdet en initial oversigt over patienternes aktuelle og potentielle problemer, men der var i alle tre journalgennemgange fund i form af manglende opdatering af ændringer i patienternes tilstand. Der var for eksempel ikke foretaget opdatering af tilstanden hos en patient, der var blevet overvægtig, en som var undervægtig samt en, som havde fået konstateret for høj puls, hvor puls og blodtryk blev målt dagligt.

Styrelsen konstaterede videre ved journalgennemgang, at der i en ud af tre journalgennemgange manglede en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. I stedet var der oplistet en del diagnosekoder. Desuden blev det i to ud af tre journalgennemgange konstateret, at der manglede en oversigt over aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Endelig blev der i to ud af tre journalgennemgange konstateret manglende beskrivelse af aktuel pleje og behandling, og i alle tre gennemgange manglede der beskrivelse af opfølgning og evaluering.

Personalet kunne mundtligt redegøre for aftaler med behandlingssvarlige læger, men der kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøres for, om opfølgning og evaluering havde fundet sted.

Det var på den baggrund styrelsens opfattelse, at de ovenfor beskrevne fund ikke kunne henføres til manglende journalføring, men måtte tages som udtryk for manglende udførelse heraf. Styrelsen lagde dog til grund, at fundet vedrørende aftaler med behandlingsansvarlige læger var udtryk for manglende journalføring, hvorfor det behandles nærmere under punktet nedenfor om journalføring.

Det var styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de ovennævnte forhold var nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgjorde et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og dannede grundlag for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skulle iværksættes.

Det var videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det forudsættes, at der sker journalføring af de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå i overensstemmelse med gældende regler for journalføring. Der henvises til afsnittet ”Journalføring” nedenfor.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 3. december 2020 kunne styrelsen konstatere, at der på Fonden Odamsgård, Hobro, Mariagerfjord Kommune, ikke blev foretaget journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler.

Systematisk og overskuelig journalføring

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at ingen af de gennemgåede journaler var ført systematisk og overskueligt.

I en af journalerne fremgik det ikke af den elektroniske journal, at der var papirtillæg i form af skema til måling af puls og blodtryk, og oplysningerne fra skemaet var ikke ført ind i journalen.

Det blev desuden konstateret, at der ikke var dato og signatur på de enkelte sundhedsfaglige journalnotater vedrørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, oversigt over kontroller med behandlingsansvarlig læge samt oversigt over aktuelle og potentielle problemer. Oplysningerne var ikke journalført i et fortløbende dokument, og dato og signatur fremgik afslutningsvist i dokumentet. Det var således ikke muligt at se korrekte oplysninger første gang et notat blev oprettet, men ved ændringer, eksempelvis i oversigt over sygdomme og handikap eller i de sygeplejefaglige vurderinger, kunne man udelukkende se, at der var sket en ændring, hvem der havde foretaget den og hvornår, men man kunne ikke se hvilket område, det var indenfor. Ved beskrivelse af en ændring i eksempelvis en sygeplejefaglig vurdering forsvandt den oprindelige beskrivelse, og den kunne ikke umiddelbart fremfindes igen.

Det var således vanskeligt at orientere sig og genfinde relevante oplysninger, samt at få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation, aktuel pleje og behandling samt opfølgning herpå.

Styrelsen konstaterede som tidligere nævnt, at beskrivelserne af aftaler om kontrol ved behandlingsansvarlige læge i to ud af tre journalgennemgange var mangelfulde, men at personalet mundtligt kunne redegøre for de enkelte aftaler.

Idet personalet kunne redegøre for de enkelte aftaler, har styrelsen lagt til grund, at dette fund ikke var udtryk for en utilstrækkelig pleje og opfølgning herpå, men for utilstrækkelig journalføring af aftalerne.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne givet et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Journalføring af informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at det i en ud af tre journalgennemgange, hvor patienten var mellem 15-17 år, ikke var dokumenteret, hvem der skulle informeres vedrørende den sundhedsfaglige behandling, ligesom det i to ud af tre journalgennemgange ikke var dokumenteret, at patienten havde givet samtykke til, at personalet tog kontakt til en læge.

Personalet kunne mundtligt redegøre for, at der altid blev indhentet et samtykke fra patienten forud for kontakt til en læge, men at de ikke havde praksis for at journalføre dette.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke var klart, og det derved ikke var sikret, at behandlingen skete med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede videre, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men den var mangelfuld, idet den ikke beskrev krav til indhold og systematik, herunder hvornår den sundhedsfaglige dokumentation skulle finde sted. Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet ”Instrukser” nedenfor.

Samlet vurdering af fundene vedr. journalføringen

Det var således samlet styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, herunder den mangelfulde dokumentation for indhentet informeret samtykke rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen lagde vægt på, at instruksen for sundhedsfaglig dokumentation var utilstrækkelig og ikke understøttede en systematisk og struktureret journalføring, som var nødvendig for at sikre en relevant patientbehandling.

Instrukser

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Odamsgård, Hobro, Mariagerfjord Kommune, skulle være instrukser for personalets kompetencer, ansvar- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, den sundhedsfaglige dokumentation, medicinhåndtering, samarbejde med behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbsmidler og kosttilskud samt for hygiejne og smitsomme sygdomme.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at flere af ovenstående sundhedsfaglige instrukser enten ikke var udarbejdet, ikke var fyldestgørende eller ikke var implementeret i det daglige arbejde.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks om medicinhåndtering, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud henvises til punktet ovenfor om medicinhåndtering. Instruksen for sundhedsfaglig dokumentation behandles tilsvarende under punktet om journalføring.

Styrelsen konstaterede derudover, at der forelå en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men den var ikke fyldestgørende, idet den ikke beskrev relevante og forsvarlige arbejdsgange med henblik på at sikre forebyggelse af risici for infektioner samt spredning af smitsomme sygdomme. Det var eksempelvis ikke beskrevet, at personalet ikke måtte bære fingerringe, håndledssmykker, lange ærmer eller have lange negle og neglelak på, når de løste sundhedsfaglige opgaver. Personalet oplyste under interviewet, at de bar fingerringe mv., også når de løste sundhedsfaglige opgaver, og dette blev ligeledes observeret under tilsynsbesøget.

Styrelsen konstaterede videre, at der ikke var udarbejdet instruks for patienternes behov for behandling.

Ved interview kunne ledelse og personale ikke redegøre for indholdet af instrukserne på behandlingsstedet, og det var styrelsens vurdering, at de sundhedsfaglige instrukser ikke var kendt og anvendt af hverken leder eller personale i det daglige arbejde.

Endelig konstaterede styrelsen, at ud af de fire sundhedsfaglige instrukser, der var på Fonden Odamsgård levede ingen af dem op til de formelle krav for instrukser, idet de alle manglede dato for udarbejdelse samt revisionsdato, mens samtlige formelle krav manglede i forhold til instruks for håndhygiejne.

Det var styrelsens vurdering, at de konstaterede fund i form af fravær af tilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering af instrukser inden for de ovennævnte områder rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring samt instrukser samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.