Fonden Kærbo, Sønderborg Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 2. august 2022 givet påbud til Fonden Kærbo, Sønderborg Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Kærbo:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herfor, fra den 2. august 2022.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 2. august 2022.
  3. at sikre implementering af instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme fra den 2. august 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. maj 2022 et varslet, reaktivt tilsyn hos Fonden Kærbo, Sønderborg Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.

Fonden Kærbo er et bosted i Sønderborg Kommune med plads til 10 beboere. Bostedet består af to huse og en lejlighed beliggende i Broager. Der var tre beboere i hvert hus og en beboer i lejligheden. Beboerne var i alderen 19-72 år, og de havde psykiske funktionsnedsættelser, og enkelte beboer var udviklingshæmmede.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen hos Fonden Kærbo.

Opdatering af medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne ikke fremgik korrekt handelsnavn på medicinlisten. Det drejede sig om to præparater.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, når medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret, da det bl.a. kan føre til fejlmedicinering.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Videre blev det konstateret, at behandlingsstedet ikke havde en instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger. Personalet kunne redegøre for de konkrete aftaler for den enkelte patient.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det fremgår, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse.

Det er styrelsens vurdering, at manglende udarbejdelse og implementering af instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og eventuelle ny-ansættelser. Se nærmere om krav til instrukser under afsnittet ”Instrukser”.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at manglende implementering af instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 5. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Fonden Kærbo ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalen ikke var overskuelig og systematisk, da det ikke var muligt at genfinde tidligere ændringer i den sundhedsfaglige dokumentation af de 12 sygeplejefaglige problemområder. Problemområderne var beskrevet i et word-dokument, som var linket til dokumentationssystemet.

Ved opdatering af problemområderne forsvandt de tidligere beskrivelser permanent, og det var kun muligt at se de aktuelle.

Videre var der i journalen ikke krydshenvist til et pn-skema i papirform.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation kunne styrelsen konstatere, at der ikke var fulgt op på patienternes aktuelle og potentielle problemområder. Ved to ud af tre stikprøver var der eksempelvis ingen beskrivelse af behandling, opfølgning og evaluering.

Hos en af patienterne manglede en beskrivelse for indikation af pn-medicin, og hvorledes der skulle følges op på effekten heraf.

Hos en anden patient manglede der beskrivelse af samarbejde med den kommunale hjemmesygepleje omkring behandling, opfølgning og evaluering af sår og ødemer, og hvilken rolle behandlingsstedet havde i den sammenhæng.

Personalet kunne mundtligt redegøre for den iværksatte pleje og behandling og relevant opfølgning, men det var ikke systematisk journalført. Styrelsen har på baggrund af ovenstående lagt til grund, at der alene var tale om mangelfuld journalføring.

Som tidligere nævnt skal journalføringen være entydig, systematisk, forståelig og fremstå overskuelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten.

Det er styrelsens opfattelse, at der er risiko for, at patienterne ikke får den rette behandling, når der er mangler i opfølgning og evaluering af de sygeplejefaglige problemområder.

Dokumentation af habilitetsvurdering forud for indhentelse af informeret samtykke

Styrelsen konstaterede i alle tre stikprøver, at der ikke var dokumentation for vurdering af patienternes habilitet. Personalet kunne redegøre for dette.

Styrelsen kan oplyse, at for at et informeret samtykke fra en patient er gyldigt, skal patienten være habil.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring i denne forbindelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Videre manglede der dokumentation for indhentelse af samtykke ved videregivelse af oplysninger til behandlingsansvarlig læge.

Personalet kunne redegøre for, at der blev indhentet samtykke forud for lægekontakt ved forhold, der kræver ny behandling. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af samtykke til videregivelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for videregivelsen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at videregivelsen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Behandlingsstedet kunne redegøre for, hvorledes de fulgte reglerne på journalføringsområdet og de råd, som styrelsen havde udgivet i en folder om sygeplejefaglig dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse og implementering af en fyldestgørende instruks for journalføring er nødvendig på et sted som Fonden Kærbo for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at behandlingsstedet havde en instruks for hygiejne, men den var ikke kendt af personalet. Det blev ved interview oplyst, at personalet frit kunne bruge smykker, ure og neglelak.

Styrelsen konstaterede desuden, at instruksen for medicinhåndtering ikke var implementeret, ligesom der ikke forelå en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Der henvises til afsnittet om "medicinhåndtering". Hvad angår instruks for journalføring henvises til afsnittet om "journalføring".

Det er styrelsens vurdering, at fraværet eller manglende implementering af ovenstående sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.