Fonden Clemens, Vejløvej

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 29. juni 2020 givet påbud til Fonden Clemens - Vejløvej, om at sikre tilstrækkelig journalføring og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation og patienternes behov for behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Clemens - Vejløvej:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder dokumentation af informeret samtykke samt implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra den 29. juni 2020.
  2. at sikre implementering af instruks for patienternes behov for behandling fra den 29. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. marts 2020 et varslet planlagt tilsyn med Fonden Clemens - Vejløvej, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og medicinbeholdning for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld, og at der ikke var en instruks for patienternes behov for behandling.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der i ingen af de gennemgåede journaler var gennemgange og vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger.

I ingen af journalerne var der samlede oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, aftaler med behandlingsansvarlige læger var ikke dokumenteret, og der manglede en struktureret journalføring af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Det blev herudover konstateret, at vurdering af patienternes samtykkekompetence og patienternes samtykke til pleje og behandling og kontakt til læge ikke blev dokumenteret i journalerne.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, herunder utilstrækkelig journalføring af indhentelse af informeret samtykke, rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen konstaterede herudover, at der ikke var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Ved interview af ledelse og personale blev det klart, at der ikke var en afklaret og ensartet arbejdsgang for journalføring.

Fonden Clemens - Vejløvej har i forbindelse med deres høringssvar den 17. juni 2020 indsendt en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Styrelsen finder på denne baggrund ikke grundlag for at udstede påbud om udarbejdelse af instruks herfor. Det er dog fortsat styrelsens vurdering, at instruksen ikke kan anses for tilstrækkeligt implementeret, og styrelsen finder derfor grundlag for at udstede påbud om implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfuld implementering af instruksen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at der foreligger fyldestgørende instrukser, og at disse er kendt og følges af personalet.

Instruks

Styrelsen konstaterede, at der ikke var en instruks eller skriftlige procedurer for akut opstået sygdom og patienternes behov for behandling.

Fonden Clemens - Vejløvej har i forbindelse med deres høringssvar den 17. juni 2020 indsendt en instruks, der beskriver personalets opgaver i forbindelse med de unges behov for behandling.

Styrelsen finder på denne baggrund ikke grundlag for at udstede påbud om udarbejdelse af instruks herom. Det er dog fortsat styrelsens vurdering, at instruksen ikke kan anses for tilstrækkeligt implementeret, og styrelsen finder derfor grundlag for at udstede påbud om implementering af instruksen.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.