Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. juli 2022 givet påbud til Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herom, fra den 11. juli 2022.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 11. juli 2022.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for patientens behov for behandling og for hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 11. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. april 2022 et varslet planlagt tilsyn med Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus er et privat bofællesskab for voksne med eksempelvis nedsat funktionsevne, psykiatriske lidelser, autisme, nedsat kognition, udviklingshæmning samt et eventuelt misbrug. På tilsynsbesøget var der 15 pladser samt 22 medarbejdere, herunder pædagoger, social- og sundhedsassistenter, pædagogiske assistenter samt ufaglærte. Botilbuddet anvendte desuden faste vikarer.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar, hvor Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus oplyser om en række tiltag, som behandlingsstedet har planlagt og iværksat, med henblik på at rette op på forholdene på stedet. Blandt andet fremgår, at retningslinjer, procedurer og instrukser er redefineret, og at praksis er optimeret med ansættelse af en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent yderligere til at varetage opgaverne. Desuden har behandlingsstedet fremsendt instrukser for medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation.

Styrelsen anerkender, at Fonden Botilbuddet Hvidbjerghus har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Styrelsen vurderer, at fremsendte instruks for sundhedsfaglig dokumentation er tilstrækkelig, hvorfor vi udelukkende påbyder behandlingsstedet implementering heraf. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringsbrevet i øvrigt ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre stikprøver manglede dato for ordination på tablet Magnesia. I en stikprøve manglede der navn på den ordinerende læge, det drejede sig om Multivitaminer. I to ud af tre stikprøver manglede behandlingsindikationer på i alt to præparater, det drejede sig om tablet Oxazepam og en astma-spray.

Styrelsen konstaterede videre, at der i alle tre stikprøver ikke fremgik det aktuelle handelsnavn på medicinlisten på flere præparater. I den ene gennemgang drejede det sig om alle præparater, herunder i alt ca. 12 præparater.

Styrelsen konstaterede desuden, at det ikke var tydeligt angivet for en astmaspray, at det var enkeltdosis, og at der i en anden stikprøve manglede enkeltdosis og døgndosis på pn-præparatet tablet Magnesia.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin

Styrelsen konstaterede, at ikke-aktuel medicin ikke var adskilt fra aktuel medicin, idet en ikke-aktuel ventolinespray var opbevaret sammen med den aktuelle medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Det fremgår af behandlingsstedets høringssvar, at patientens ventolinespray aktuelt var i brug, og at medicinen derfor lå korrekt med den aktuelle medicin.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at ventolinesprayen ikke fremgik på medicinlisten, og personalet oplyste, at patienten ikke brugte ventolinesprayen mere. Såfremt ventolinesprayen aktuelt var i brug, manglede medicinen på den aktuelle medicinliste. Se ovenstående afsnit om ”Medicinliste”.

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Styrelsen konstaterede, at der i en stikprøve manglede patientens navn og cpr-nummer på en enkelt dosisæske.

Styrelsen konstaterede videre, at der var 8 løse tabletter samlet i en pose, som var lagt ned i en originalæske. Posen indeholdt ingen information om navn, cpr-nummer eller indhold.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne og medicinbeholderne ikke er mærket korrekt.

Instrukser for medicinhåndtering

Styrelsen kunne på tilsynsbesøget konstatere, at behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering ikke var fyldestgørende, idet der blandt andet manglede beskrivelse af de fornødne kompetencer i forhold til medicinhåndtering, beskrivelse af hvordan det sikres, at ikke-dispenserbar medicin håndteres korrekt, beskrivelse af procedure for dokumentation af medicinordinationer, samt beskrivelse af risikosituationslægemidler.

Desuden kunne styrelsen konstatere, at behandlingsstedets instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger ikke var fyldestgørende, idet den blandt andet manglede beskrivelse af håndtering af telefonordinationer, samt gennemgang og beskrivelse af den ordinerede medicin.

Videre konstaterede styrelsen, at behandlingsstedets instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud ikke var fyldestgørende, idet den ikke beskrev hvordan personalet skulle håndtere det, hvis de fik kendskab til at en patient indtog et håndkøbslægemiddel. Personalet kunne redegøre for en korrekt praksis på området.

Udover at instrukserne for medicinhåndtering var mangelfulde, var det på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndteringen under tilsynsbesøget, styrelsens opfattelse, at behandlingsstedets medicininstrukser ikke kunne anses for implementeret.

Behandlingsstedet har i høringsperioden fremsendt en revideret instruks for medicinhåndtering. Det er dog styrelsens vurdering, at instruksen fortsat ikke kan anses for fyldestgørende.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelige og utilstrækkeligt implementerede instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at behandlingsstedets instrukser for medicinhåndtering var mangelfulde og desuden ikke var tilstrækkeligt implementerede.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der manglede systematik og overblik, hvorfor de enkelte journaler ikke fremstod ens.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Styrelsen konstaterede, at der i to ud af tre journaler manglede beskrivelse af kontroller med behandlingsansvarlige læger.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at aftaler med den behandlingsansvarlige læge sikres dokumenteret, samt at det dokumenteres, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund. Lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal ligeledes dokumenteres.

Dokumentation af aktuelle og potentielle problemer samt aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at beskrivelse af patientens aktuelle problemer og risici ikke var opfyldt i en ud af tre journaler, idet der manglede beskrivelse af patientens kroniske smerter i benene, samt beskrivelse af, at patienten sov op til 18 timer i døgnet. Ligeledes var beskrivelse af patientens respiration og cirkulation beskrevet usammenhængende og med mange ikke relevante oplysninger, hvorfor man ikke kunne danne sig et overblik over de aktuelle problemstillinger.

Styrelsen konstaterede desuden, at der manglede beskrivelser af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering i to ud af tre journaler. Der manglede eksempelvis beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering i relation til en patients problemer med både vandladning og afføring, ligesom en anden patients pleje og behandling i forbindelse med udadreagerende adfærd ikke var beskrevet.

Personalet kunne redegøre for manglerne, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at også dokumentation af stillingtagen til og vurdering af disse forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da journalen som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for sundhedsfaglig dokumentation på stedet. Instruksen var dog ikke fyldestgørende, da den blandt andet manglede en præcisering af opgaver og ansvar i forhold til føring af dokumentationen, ligesom den ikke var færdigskrevet.

Det er styrelsens vurdering, at mangler i og utilstrækkelig implementering af en sådan instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det bemærkes, at behandlingsstedet i høringsperioden har fremsendt en tilstrækkelig instruks for sundhedsfaglig dokumentation, hvorfor styrelsen alene påbyder implementering af denne.

Dokumentation af habilitet

Ved tilsynet blev det konstateret, at der i alle stikprøver manglede en beskrivelse af patienternes habilitet.

Personalet kunne redegøre for patientens samtykkekompetence, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Dokumentation af samtykke ifm. kontakt til behandlingsansvarlig læge ved ny behandling

Styrelsen konstaterede, at det i alle stikprøver ikke fremgik af journalerne, om patienterne havde givet samtykke til at personalet kontaktede egen læge ved ny behandling.

Personalet kunne redegøre for, at der blev indhentet samtykke forud for lægekontakt ved forhold, der kræver ny behandling. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af samtykke til videregivelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for videregivelsen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at videregivelsen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har lagt vægt på, at behandlingsstedets instruks for sundhedsfaglig dokumentation var mangelfuld og det er hertil styrelsens vurdering, at den ikke kunne anses for tilstrækkeligt implementeret på baggrund af de konstaterede mangler ved journalgennemgangen.

Instrukser

Styrelsen kunne konstatere, at der manglede sundhedsfaglige instrukser på stedet, og at der var instrukser, der var mangelfulde eller ikke var implementeret.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der ikke forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Ledelse og personale kunne redegøre mundtligt herfor.

Styrelsen kunne desuden konstatere, at behandlingsstedets instruks for beboernes behov for behandling ved smitsomme sygdomme ikke var fyldestgørende, idet den udelukkende beskrev behandling i forhold til noro-virus, og der manglede en overordnet beskrivelse af, hvordan personalet generelt skulle forholde sig.

Styrelsen kunne endvidere konstatere, at behandlingsstedets instruks om procedurer for hygiejne og smitsomme sygdomme ikke var fyldestgørende, idet den ikke beskrev, at personalet ikke måtte varetage sundhedsfaglige opgaver iført fingerringe, håndledssmykker, lange negle og neglelak. Ledelsen var ikke bekendt med korrekt praksis, men personalet kunne redegøre for en korrekt praksis.

Styrelsen kunne også konstatere, at der var mangler i relation til behandlingsstedets instrukser for medicinhåndtering og journalføring. Se nærmere herom i ovenstående afsnit ”Medicinhåndtering” og ”Journalføring”.

Endelig kunne styrelsen konstatere, at instrukserne manglede præcisering af hvem de var gældende for, hvem der havde godkendt dem, samt dato for ikrafttrædelse.

Det er på baggrund heraf styrelsens opfattelse, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder, samt utilstrækkelig implementering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser større problemer af betydning for patientsikkerheden.