Florenhus

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 26. maj 2020 givet påbud til Florenhus, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Florenhus at sikre:

  1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering fra den 26. maj 2020.
  2. tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for journalføring fra den 26. maj 2020.
  3. udarbejdelse og implementering af instruks for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt at overholde formelle krav til instrukser fra den 26. maj 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. november 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Florenhus. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse om, at en beboer havde taget for meget medicin, hvilket undrede de pårørende, da der er tale om et døgnopholdssted for borgere, der har brug for hjælp.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der var mangler vedrørende instrukser.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 11. november 2019 gennemgik styrelsen to beboeres medicin og konstaterede, at det som udgangspunkt var beboeren, der doserede sin egen medicin under overvågning af personalet. Hvis beboeren havde det svært, doserede personalet medicinen. Medicinen blev opbevaret aflåst, hvor kun medarbejdere havde adgang, og medicinlisten blev udarbejdet af en medicinansvarlig medarbejder.

Det er vores opfattelse, at reglerne for medicinhåndtering også gælder på et botilbud som Florenhus, selvom det er beboeren selv, der doserer sin medicin, da personalet kontrollerer og overvåger beboeren under medicindoseringen for at sikre, at denne foregår på relevant vis og i overensstemmelse med ordinationer.

Under tilsynet konstaterede vi i to ud af to stikprøver, at handelsnavnet ikke var korrekt for flere præparater. I begge stikprøver var medicinlisten ikke opdateret, og det var derfor ikke muligt at tælle, om der var doseret det korrekte antal piller i doseringsæsken. Beboerne havde dog fået korrekt medicin.

Det er vores opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis handelsnavnet ikke er korrekt, medicinlisten ikke er opdateret, og styrken på medicinen ikke er i overensstemmelse med medicinlisten.

I begge stikprøver fandt vi desuden, at beboerne havde Panodil og Ibuprofen til indtagelse efter behov, som ikke var lægeordineret. Medicin efter behov blev administreret på en selvstændig papirliste, som lå i en mappe på personalets kontor, men dette fremgik ikke af den printede medicinliste i beboerens medicinkasse.

Ved tilsynsbesøget konstaterede vi også, at der i en af to stikprøver var et præparat uden label med navn, som personalet oplyste ikke tilhørte den konkrete beboer. Desuden var der en æske HUSK i medicinskabet uden label med navn. I begge stikprøver blev der fundet medicinglas uden label. Den havde enten siddet på en papæske, der var kasseret, eller medicinen var købt i håndkøb uden label.

I begge stikprøver var aktuel og ikke aktuel medicin ikke adskilt, og der var desuden et uaktuelt vitaminpræparat med overskredet holdbarhedsdato i 2017.

I to af to stikprøver var medicin til indtagelse efter behov doseret i poser til den enkelte beboer. Poserne indeholdt både tbl Panodil samt tbl. Ibuprofen. Poserne manglede styrke og dosis på præparaterne, dato for dispensering i poser og oplysning om, hvem der havde dispenseret medicinen.

Det er vores opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholdere, herunder poser, ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Det er vores opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin. Det er desuden en risiko, hvis patienternes medicin ikke bliver opbevaret adskilt fra de andre patienters. Begge situationer øger i væsentlig grad risikoen for, at der bliver givet forkert medicin til patienten.

Det er vores opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Der vil i så fald være en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er desuden vores opfattelse, at Florenhus’ instruks for medicinhåndtering, ikke var fyldestgørende. Det fremgik ikke af instruksen, hvordan beboerne blev oplært i at administrere deres egen medicin, hvordan personalet doserede medicin for patienter, som ikke selv var i stand til det, og hvordan pn-medicin skulle håndteres. Der manglede desuden en instruks for brug af ikke-lægeordineret medicin og kosttilskud.

Det er vores vurdering, at en utilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og pjecen ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2091, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget gennemgik vi to patienters journaler og medicinlister. Journalføringen var ikke systematisk og overskuelig, og det var vanskeligt at danne sig et overblik. Der var mange notater, der var skrevet som dagbogsnotater, og det var ikke muligt at søge oplysninger frem via søgeord. Der var udskrivningspapirer fra beboernes indlæggelser i særskilte mapper uden henvisning dertil i den elektroniske journal.

I begge stikprøver manglede der en beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger, og det blev oplyst af personalet, at det var gennemgående i alle journalerne. Der manglede også en oversigt over beboernes sygdomme og aftaler med behandlingsansvarlige læger i begge stikprøver. F.eks. var der ikke oplysninger om opfølgning efter en patients øreoperation. Der manglede også oplysninger om, at en patient selv havde fjernet trådene i et sår og observation af såret.

Vi konstaterede desuden, at der manglede en henvisning fra den printede medicinliste i beboerens kasse til den papirliste med medicin efter behov, som lå i en mappe på personalets kontor.

Det er vores opfattelse, at der bør være en krydshenvisning, hvis journalen føres forskellige steder, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele, og hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal. Det skal ske for at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen.

Vi lægger vægt på, at personalet kunne redegøre for alle forhold, men at de ikke havde journalført det.

Vi lægger desuden vægt på, at Florenhus ikke havde en instruks for journalføring. Det er vores vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det er vores opfattelse, at der var grundlæggende og gennemgående mangler i journalføringen på Florenhus, da journalen ikke var tilstrækkeligt ajourført, fyldestgørende og systematisk. Den mangelfulde journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Under tilsynet konstaterede vi, at der på Florenshus manglede en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Bostedet FlorenHus er et botilbud til beboere med psykiske lidelser og/eller psykosociale problemer. Der er ansat både pædagogisk og sundhedsfagligt personale. Som udgangspunkt var det beboerne selv, der doserede deres medicin. Beboerne blev overvåget af medicinansvarlig medarbejder, og at medarbejderne administrerede beboernes medicin, hvis de havde det svært.

Det er under disse omstændigheder vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Florenhus skal være klare instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Det er vores vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved gennemgang af Florenhus’ instrukser fandt vi desuden, at der var generelle mangler i forhold til de formelle krav til instrukser. Der manglede dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og det fremgik ikke, hvem der var ansvarlig for udarbejdelsen af instrukserne.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links