Elev- og aflastningshjemmet Kikhøj

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. august 2019 givet påbud til Elev- og aflastningshjemmet Kikhøj om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder at udarbejde instruks for sundhedsfaglig dokumentation, og at sikre en forsvarlig hygiejne på behandlingsstedet.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Elev- og aflastningshjemmet Kikhøj: 

1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 20. august 2019,

2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra datoen for endelig afgørelse, herunder at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation inden den 3. september 2019, og

3) at sikre en forsvarlig hygiejne på behandlingsstedet, herunder sikring af både forsvarlig håndhygiejne og efterlevelse af De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer fra den 20. august 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. maj 2019 et varslet planlagt tilsyn med Elev- og aflastningshjemmet Kikhøj, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for 2 patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation og at de hygiejniske principper ikke blev overholdt.

I forhold til medicinhåndtering fandt styrelsen flere medicinbeholdere med påsat label med en dosering, der ikke stemte overens med ordinationen, uden at dette var noteret i medicinlisten eller i journalen.

Herudover fandt styrelsen to præparater hvor det aktuelle handelsnavn ikke var noteret på medicinlisten.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten, eller hvis medicinlisten ikke opdateres, så det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten.

Herudover konstaterede styrelsen ved tilsynet, at personalet på Elev- og aflastningshjemmet Kikhøj delte tabletter i kvarte, uden at der var delekærv i tabletterne.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse at det udgør en væsentlig risiko for fejmedicinering og dermed patientsikkerheden, hvis tabletter bliver delt uden delekærv. De enkelte dele af tabletterne bliver derved ikke lige store, og det aktive stof i tabletterne risikerer at blive ulige fordelt.

I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke blev beskrevet. Der var heller ikke i journalerne oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læger, og aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering blev ikke dokumenteret.

Det blev ved tilsynet oplyst, at dette var gennemgående for alle journaler på behandlingsstedet.

Personalet kunne mundtligt redegøre for de omtalte problemområder. Det er derfor styrelsens vurdering, at vurderingerne blev foretaget, men at de ikke blev systematisk journalført.

Det blev herudover ved tilsynet konstateret, at der på Elev- og aflastningshjemmet Kikhøj blev dokumenteret i mange forskellige systemer. Der blev dokumenteret i både Cardex, via en app, i en sundhedsmappe, i en personalemappe og kalender, samt på USB-stik og på udprintet medicinskema. Der var ikke defineret en hovedjournal, og der var ingen henvisninger mellem de forskellige journaldele.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Der var desuden ikke en instruks for sundhedsfaglig dokumentation på behandlingsstedet.

I forhold til hygiejne konstaterede styrelsen, at de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer ikke blev efterlevet på Elev- og aflastningshjemmet Kikhøj.

Personalet oplyste, at de udførte personlig pleje og behandling iført fingerringe, smykker og neglelak.

Det fremgik herudover ikke klart af den lokale instruks, at personalet ved udførelse af personlig pleje og medicindosering skal overholde de hygiejniske principper for håndhygiejne.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at manglende efterlevelse af de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer i forhold til grundlæggende
infektionshygiejniske forholdsregler og håndhygiejne medfører en øget risiko for infektioner og smittespredning i forbindelse med behandlingen af patienter, hvilket udgør en risiko for patientsikkerheden.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og hygiejne samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.