Elefanthuset

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 7. juli 2022 givet påbud til bostedet Elefanthuset om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Elefanthuset:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 7. juli 2022.
  2. at sikre udarbejdelse af sygeplejefaglige oversigter og gennemførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 7. juli 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 7. juli 2022.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for hygiejne, fra den 7. juli 2022.
  5. at sikre at instrukserne lever op til de formelle krav, fra den 7. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. april 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med bostedet Elefanthuset. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen på stedet.

Elefanthuset er en selvejende institution med driftsaftale med Holbæk Kommune. Bostedet har 12 pladser til unge borgere i alderen 15-30 år med psykiske udfordringer, problemstillinger med ADHD eller ADD, og sociale problemer.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder, som er udtryk for de minimumskrav, styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Elefanthuset for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

Medicinliste

I en ud af to stikprøver var der uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, idet der fremgik et præparat på medicinlisten, som var seponeret. Patienten havde dog fået den rette medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

I en ud af to stikprøver var der ikke anbrudsdato på en inhalator/Dermovat.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på medicinens holdbarhed og dermed virkning.

Desuden konstaterede styrelsen ved gennemgang af en medicinbeholdning, at der i forhold til et præparat var uoverensstemmelse mellem ordinationsoplysningerne på medicinbeholderen og medicinlisten.

Der var sket en ordinationsændring i forhold til dosering (antal tabletter), som var blevet opdateret på medicinlisten. Det fremgik imidlertid ikke klart af journalen eller medicinlisten, at uoverensstemmelsen på medicinbeholderen skyldtes en ordinationsændring.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, når der er uoverensstemmelse mellem medicinliste og medicinbeholder, og årsagen til uoverensstemmelsen (ordinationsændringen) ikke fremgår klart af et notat i journalen eller i en bemærkning på medicinlisten.

Instruks for medicinhåndtering, herunder risikosituationslægemidler og samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger

Styrelsen kunne konstatere, at instruksen for medicinhåndtering var mangelfuld. Indholdet i medicininstruksen var ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning, idet risikosituationslægemidler ikke var beskrevet. Det fremgik desuden ikke tydeligt af instruksen, hvilke medarbejdergrupper der måtte varetage medicinhåndtering, herunder håndteringen af risikosituationslægemidler.

Desuden var instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger ikke tilstrækkeligt implementeret henset til manglende beskrivelse af personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Medarbejderne kunne i nogen grad redegøre for, hvordan der blev samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering samt manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder at der ikke er det fornødne fokus på at imødegå de særlige risici, som er forbundet med behandling med risikosituationslægemidler.

Det fremgår af behandlingsstedets høringssvar, at der aktuelt ikke er patienter i behandling med risikosituationslægemidler hos Elefanthuset.

Styrelsen skal hertil bemærke, at behandlingsstedet kan få patienter i behandling med risikosituationslægemidler, og at styrelsen på baggrund af vejledning om udfærdigelse af instrukser vurderer, at behandlingsstedet skal have instrukser herfor, da dette kræver en særlig instruktion af og opmærksom hos personalet.

Se nærmere om kravene til instrukser under afsnittet ”Instrukser”.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen i to ud af to stikprøver, at patienternes problemområder var mangelfuldt vurderet og beskrevet i forhold til patienternes aktuelle og potentielle sundhedsfaglige problemer.

I den ene journal havde patienten f.eks. et problem med overvægt, psoriasis og astma, hvor omfanget og symptomer ikke var tydeligt beskrevet i sundhedsnotatet, ligesom der ikke var oprettet fokusområder. Det samme gjorde sig gældende med en aktuel fraktur i arm, som ikke var beskrevet fyldestgørende.

I den anden journal var patientens smerte- samt spiseforstyrrelsesproblematik, og periodiske tanker om selvmord ikke beskrevet.

Der kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøres for de mangelfulde vurderinger i disse stikprøver, og det blev på tilsynet oplyst, at vurderingerne af patienternes problemområder generelt ville fremstå mangelfulde i alle journaler.

Styrelsen kunne i to ud af to stikprøver konstatere, at oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser var mangelfuld, hvor patienterne havde en række problemstillinger.

I en stikprøve manglede beskrivelse af søvnproblemer, bronkospasme, hudlidelse, overvægt og vandladningsproblemer. I en anden stikprøve manglede beskrivelse af allergi og smerter. I en stikprøve, fremgik aftaler med behandlingsansvarlige læger ikke, fraset et enkelt område.

Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for patienternes sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler med behandlende læger.

Behandlingsstedet har i høringssvaret bemærket, at samtlige beboere har en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Styrelsen anerkender, at patienterne har en sådan oversigt, men styrelsen fandt imidlertid ved tilsynsbesøget, at oversigterne over sygdomme og funktionsnedsættelser var mangelfulde, trods det at patienterne havde en række problemstillinger, samt at aftaler med behandlingsansvarlige læger ikke fremgik i en stikprøve, fraset et enkelt område.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere i to ud af to stikprøver, at journalen ikke var overskuelig og systematisk ført, idet observationsnotaterne ikke var systematisk relateret et relevant sundhedsfagligt problemområde, hvilket gjorde det vanskeligt at sikre kontinuitet og opfølgning. Journalerne indeholdt desuden forældede oplysninger, som ikke var opdaterede.

Relevante oplysninger var ikke systematisk beskrevet under det relevante problemområde, men var angivet andre steder i journalen, hvor der ikke var henvisninger til sundhedsnotatet/problemområdet. F.eks. var det i en stikprøve angivet i en korrespondancemeddelelse, at patienten havde en fraktur i armen, men dette fremgik ikke under det relevante problemområde.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering

I begge stikprøver var der mangelfuld opfølgning og evaluering på patienternes sundhedsfaglige problemer.

I den ene stikprøve var behandlingsforløbet i forhold til patientens psoreasis i hovedbunden samt astmabehandling ikke beskrevet. Desuden manglede en beskrivelse af opfølgning på patientens svære overvægt og manglende samarbejde i forhold til kosten.

I den anden stikprøve manglede der opfølgning på patientens spiseproblematik. Patienten var kendt med selvskadende adfærd i form af cutting, og handleplan i sundhedsnotatet var ikke opdateret siden marts 2021.

Medarbejderne kunne redegøre for opfølgningen på patienternes problemstillinger, men havde ikke dokumenteret det.

Det er styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Journalføring i øvrigt

Det blev oplyst ved tilsynet, at husets faste vikarer ikke førte journal, men at det primært var sygeplejersken som dokumenterede.

Det følger af journalføringsbekendtgørelsen § 31, stk. 1, og af vejledningen om sygeplejefaglig journalføring pkt. 8.2, at ledelsen skal sikre, at behandlingsstedets personale, som udfører sundhedsfaglige opgaver, i fornødent omfang har fysisk og teknisk adgang til patientjournalen, så de kan benytte oplysninger fra journalen til at varetage pleje og behandling, og at personalet desuden i nødvendigt omfang har mulighed for at journalføre udført pleje og behandling. Ledelsen skal sikre, at de relevante medarbejdere, herunder vikarer, har læse- og skriveadgang til journalen.

Videre fremgår det af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver, skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.

Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation, ligesom at den af vikarerne udførte pleje og behandling skal sikres journalført i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Det fremgår af behandlingsstedets høringssvar, at samtlige medarbejdere og vikarer har fuld adgang til journalen, og at det ikke er korrekt, at det primært er sygeplejersken, der dokumenterer.

Styrelsen kan hertil oplyse, at det under tilsynet blev oplyst, at det aktuelt kun var sygeplejersken, der dokumenterede i journalen, og at styrelsen på den baggrund finder grundlag for at gøre opmærksom på, at styrelsen vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis ikke alle relevante personalegrupper kan tilgå og dokumentere i journalerne.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Instruks for den sundhedsfaglige dokumentation indeholdt udelukkende de 12 sygeplejefaglige problemområder. Instruksen indeholdt ikke anvisninger for personalets opgaver og ansvar i forhold til føring af journalen, herunder tidsrammen for hvornår journalen og den sygeplejefaglige udredning skal udarbejdes efter indflytning.

Derudover manglede anvisninger for opbevaring samt præcisering af, hvem der skal journalføre. Der manglede ligeledes krav til indhold og systematik for den sundhedsfaglige dokumentation.

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at instruks for den sundhedsfaglige dokumentation var mangelfuld, hvilket rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring. Se nærmere herom under afsnittet ”Instrukser”.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Elefanthuset blandt andet skal være instrukser for medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation samt for hygiejne og smitsomme sygdomme.

Fundene vedrørende instruks for medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation er behandlet særskilt under afsnittene ”Medicinhåndtering” og ”Journalføring”.

Derudover kunne styrelsen konstatere, at der var udarbejdet en hygiejneinstruks, men at privat tøj blev anvendt som arbejdstøj, og det fremgik ikke af instruksen, hvordan arbejdstøjet skulle håndteres/vaskes efter brug.

Styrelsen konstaterede desuden, at hygiejneinstruksen kun var delvist implementeret, idet medarbejdere udførte sundhedsfaglige opgaver iført smykker på hænder og håndled samt var iført bluse med lange ærmer.

Endelig var det gennemgående, at de formelle krav til de skriftlige instrukser ikke var opfyldt. Flere instrukser overholdt ikke de formelle krav til instrukser, herunder datering, oplysning om hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, samt dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. Ligeledes manglede de skriftlige instrukser en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af den ansvarlige og målgruppen.

Det fremgår af behandlingsstedets høringssvar, at instruksen for medicinhåndtering levede op til de formelle krav. Styrelsen skal hertil bemærke, at vi på tilsynet konstaterede, at dette ikke gjorde sig gældende for de øvrige instrukser på stedet.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder, samt utilstrækkelig implementering heraf, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring samt instrukser samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links