EKKOsupport - Holbæk

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 3. juli 2020 givet påbud til EKKOsupport - Holbæk om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt EKKOsupport – Holbæk:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks fra den 3. juli 2020
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra datoen for endelig afgørelse, herunder implementering af instruks herfor fra den 3. juli 2020
  • at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling fra den 3. juli 2020

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. februar 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med EKKOsupport - Holbæk. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen i forbindelse med tilsyn på et andet behandlingssted under EKKO-fonden blev opmærksom på forhold vedrørende medicinhåndtering, der også vedrørte EKKOsupport – Holbæk.

EKKOsupport – Holbæk er EKKO-fondens sundhedsfaglige team, der supporterer alle behandlingssteder under EKKO-fonden. Teamet består af blandt andet sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, en psykolog og en psykiater.

Ved tilsynet blev der gennemgået 2 patientjournaler og foretaget 4 medicingennemgange.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der på behandlingsstedet var en arbejdsgang, der gjorde, at patienterne risikerede at få forkert medicin.

Arbejdsgangen var at personalet opdaterede og ajourførte den lokale medicinliste ved dispensering af medicin, hvilket foregik hver 14. dag. Når den behandlingsansvarlige læge ændrede i patienternes medicin, blev personalet ikke orenteret om ændringen. Det betød, at der kunne gå op til 14 dage fra der skete ændring i ordinationer, til at den lokale medicinliste blev ændret, med det resultat at patienterne fik forket medicin i den mellemliggende periode.

I en af de gennemgåede stikprøver blev det således konstateret, at et stemningsregulerende præpparat var blevet seponeret af den behandlingsansvarlige læge, uden at behandlingsstedet var orienteret, og medicinlisten derfor ikke var blevet ajourført. Patienten havde derfor fået forkert medicin i 14 dage.

Det blev herudover konstateret, at der i tre af stikprøverne var præparater, hvor der ikke var overensstemmelse mellem handelsnavnene anført på medicinlisterne i journalen og de faktiske handelsnavne i patienternes beholdninger.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres, hvis ordinationer ikke følges, samt hvis der ikke er overensstemmelse mellem medicinliste og medicinbeholdning.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre, at medicinhåndteringen sker på forsvarlig vis.

Det er styrelsens vurdering, at der hos EKKOsupport – Holbæk skal være arbejdsgange, der sikrer, at medicinlister opdateres, så der ikke opstår risiko for at patienterne får forkert medicin, og at arbejdsgangen beskrives i en instruks.

EKKOsupport – Holbæk har den 3. marts 2020 oplyst, at arbejdsgangen er blevet ændret, så FMK bliver tjekket dagligt for samtlige beboere, så der er mulighed for at ændre eventuelle medicinændringer og handle på dem.

Styrelsen anerkender, at der på behandlingsstedet er sket ændringer til sikring af patientsikkerheden, men kan ikke på baggrund af det oplyste, konstatere om tiltagene er tilstrækkeligt implementeret.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der i de to gennemgåede journaler var mangelfulde beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer.

Der manglede blandt andet beskrivelse af ugentlige migræneanfald, smertetilstande af forskellig art, problemer med bevægeapparat, psykosociale problematikker, problemer med evnen til at klare sig selv i det daglige og søvnforstyrrelser.

Herudover var der i de to journaler ikke konkrete beskrivelser af pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Det drejede sig blandt andet om manglende beskrivelser af pleje og behandling for PTSD, forstoppelse, nældefeber og migræne.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der hos EKKOsupport – Holbæk var en overordnet instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Instruksen var imidlertid ikke uddybet i forhold til sundhedsfaglige opgaver og alle ansatte personalegruppers opgaver og ansvarsområder, herunder vikarer.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som EKKOsupport - Holbæk skal være fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links