Egely, Sikret og særlig sikret afdeling

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. juni 2022 givet påbud til døgninstitutionen Egely, Sikret og særlig sikret afdeling om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt døgninstitutionen Egely, Sikret og særlig sikret afdeling:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder forsvarlig opbevaring af medicin samt udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for medicinhåndteringen på stedet, fra 30. juni 2022.
  2. at sikre gennemførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 30. juni 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 30. juni 2022.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, fra den 30. juni 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. maj 2022 et varslet, planlagt tilsyn med Egely, Sikret og særlig sikret afdeling, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Egely er en sikret døgninstitution for unge under Socialcenter Lillebælt, Region Syddanmark. Målgruppen er unge, som er kendetegnet ved at have vanskeligheder med udadreagerende og kriminel adfærd, misbrugsproblematikker samt psykiatriske problemstillinger.

Af sundhedsfaglige opgaver på stedet varetages medicinhåndtering, støtte til kontakt til læge, sårpleje, kost og sundhedsfremme. På tidspunktet for tilsynet var ansat to social- og sundhedsassistenter samt tilknyttet en sygeplejerske. Desuden var ansat pædagoger, lærere, socialrådgivere, psykologer og en pædagogisk assistent.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder, som er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Egely, Sikret og særlig sikret afdeling, for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var problemer med medicinhåndteringen på stedet.

Opbevaring af medicin

Styrelsen for Patientsikkerhed kunne under tilsynet konstatere, at ny medicin, som var leveret i en kasse fra apoteket, stod uden opsyn på et bord i en mellemgang, hvor der var gennemgang af personale, besøgende og andre personer på behandlingsstedet.

Ledelsen redegjorde for, at det ikke var praksis, idet der var klare aftaler om, at det straks skulle låses inde i medicinrummet ved modtagelse.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når medicin modtaget fra apoteket ikke sikres opbevaret sikkert og forsvarligt, særligt på et behandlingssted for unge, sårbare patienter med blandt andet kriminel adfærd og misbrugsproblematikker.

Anbrudsdato og holdbarhed

Ved gennemgang af medicinbeholdninger kunne styrelsen konstatere i to ud af tre stikprøver, at der var medicin med begrænset holdbarhed, hvor der ikke var anbruds- og udløbsdato på. Desuden var der sterilvarer, der var udløbet for sterilitet i 2020. De blev straks fjernet under tilsynet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, idet produktets virkning eller sterilitet kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Instrukser for medicinhåndtering

Behandlingsstedet havde en instruks for medicinhåndtering, men det var på baggrund af de konstaterede fund, styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret. Desuden kunne styrelsen konstatere, at der ikke var en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelige og utilstrækkeligt implementerede instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en manglende eller utilstrækkelig implementering af instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen i tre ud af tre journaler, at aftaler med behandlingsansvarlige læger var mangelfuldt beskrevet og mangelfuldt opdaterede. Fx var aftaler, kontroller og opfølgning på behandlingen ikke beskrevet hos en patient med ADHD, og hos en patient med årebetændelse manglede der aftaler med behandlingsansvarlig læge, ligesom at der manglede en beskrivelse og faglig vurdering af problemet. Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for disse aftaler, kontroller og vurderinger.

Desuden konstaterede styrelsen i en journal, at en patient ved et akut tilfælde var blevet ukontaktbar og havde symptomer på og mistanke om misbrug. Medarbejderne kunne redegøre for, at der var ringet 112, og at den ukontaktbare patient var blevet tilset og behandlet af reddere. Behandlingsstedet kunne imidlertid ikke redegøre for, hvilke observationer de efterfølgende skulle foretage og reagere på.

Videre konstaterede styrelsen, at der i tre af tre journaler manglede beskrivelser af iværksat pleje, behandling og opfølgning på aktuelle problemområder. Fx var en patient beskrevet som underernæret, men der manglede beskrivelse af iværksatte tiltag og opfølgning og evaluering. Medarbejderne kunne redegøre for iværksatte tiltag som beriget kost efter aftale med kostplanlægger, men kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for opfølgning og evaluering.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen skal henvise til punkt 5.2. i vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen).

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der manglede systematik og overblik over den sundhedsfaglige dokumentation i de gennemgåede journaler.

Der blev redegjort for væsentlige sundhedsfaglige oplysninger fra psykologer, som ikke fremgik af journalen, men som blev ført i et parallelt dokumentationssystem, som ikke var kendt og benyttet af det øvrige personale. Ligeledes var oversigten over patienternes sygdomme listet op i et opstartsnotat, som ikke i tilstrækkelig grad var kendt og benyttet.

Derudover manglede der overskuelighed og systematik i dokumentationen af aftaler med behandlingsansvarlige læger, samt af iværksat pleje, behandling, opfølgning og evaluering.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når journalen ikke giver et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Beskrivelse af aktuelle og potentielle problemer

Hos en patient med selvskadende adfærd manglede der en beskrivelse og faglig vurdering af, hvordan den selvskadende adfærd kom til udtryk. Personalet kunne imidlertid redegøre for, at patienten slog hovedet ind i væggen. Dette var dog ikke journalført.

Det er styrelsens vurdering, at manglende journalføring af sådanne oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da dette kan udgøre et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten samt danne grundlag for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Dokumentation af informeret samtykke

Der manglede dokumentation af, at der var indhentet informeret samtykke i forbindelse med kontakt til behandlingsansvarlig læge og ved iværksættelse af behandling. Personalet kunne redegøre for, at de indhentede samtykke, når det var relevant.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten. Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelig journalføring heraf udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen da ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen skal her henvise til sundhedslovens § 15, vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt journalføringsbekendtgørelsen.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Der var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men den beskrev ikke personalets ansvar for hvem der dokumenterede hvor, opbevaring og adgang til dokumentationen.

Der var uklarhed blandt personalet og faggrupperne omkring, hvad der var sundhedsfaglige oplysninger og hvor de blev dokumenteret. Dette gjorde, at alle relevante sundhedsfaglige oplysninger ikke fremgik af journalerne, og at alle derved ikke havde adgang til de samme oplysninger.

Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks for sundhedsfaglig dokumentation samt utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker journalføring.

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

Instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der manglede en beskrivelse af personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Der blev under tilsynet redegjort for, at denne var under udarbejdelse.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser, samt utilstrækkelig implementering heraf, rummer en betydning risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen skal her henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har hertil lagt særlig vægt på, at ny medicin fra apoteket ikke var opbevaret sikkert og forsvarligt, hvilket styrelsen finder yderst problematisk på et behandlingssted for unge, sårbare patienter med blandt andet kriminel adfærd og misbrugsproblematikker.

Selvom styrelsen vurderer, at der er tale om kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden har styrelsen imidlertid vurderet, at et påbud om at rette op på forholdene aktuelt vil være tilstrækkeligt for, at der kan rettes op på patientsikkerheden på stedet, idet behandlingsstedet havde klare instrukser herfor, samt at ledelsen ved drøftelserne under tilsynet gav udtryk for en forståelse af alvorligheden heraf og at dette ikke var praksis på stedet.