DSI Kollegiet Nord-Lys

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 10. februar 2020 givet påbud til DSI Kollegiet Nord-Lys om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt DSI Kollegiet Nord-Lys:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor fra den 10. februar 2020,
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra den 10. februar 2020,
  • at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling og for hygiejne fra den 10. februar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. november 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med DSI Kollegiet Nord-Lys. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 24. oktober 2019 modtog en bekymringshenvendelse fra en tidligere ansat på stedet. På baggrund af henvendelsen besluttede styrelsen at foretage et tilsyn på behandlingsstedet. 

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for to patienter og medicinbeholdningen for fire patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføring var mangelfuld og at der manglede sundhedsfaglige instrukser på behandlingsstedet.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af fire stikprøver ikke var anført behandlingsindikation korrekt. I et tilfælde var indikationen forkert, der var flere tilfælde, hvor behandlingsindikationen manglede, og der var tilfælde hvor den var upræcis. I et enkelt af tilfældene drejede det sig om avanceret smertebehandling, idet det var en uspecifik ordination på kapsel Tradolan (risikosituationslægemiddel) og tablet Klorzoxazon.

I to stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, idet der var indsat stopdato på behandling og derfor figurerede behandlingen ikke længere som aktiv (lægen havde ikke stoppet behandlingen). Stopdatoen var anført for at påminde om medicinbestilling og ikke fordi behandlingsstedet agtede at stoppe behandlingen.

I to stikprøver stemte præparatets aktuelle handelsnavn ikke overens med det ordinerede på medicinlisten og i en af stikprøverne stemte ordinationen på det lokale medicinskema ikke overens med ordinationen på labellen på medicinæsken.

I en af stikprøverne fremgik den medicin som patienten var selvadministrerende med ikke af medicinlisten. Personalet havde derfor ikke det fulde overblik over den medicinske behandling.

Generelt blev medicinlisten ikke ført systematisk og entydigt. Der var således sat små sedler med aktuelle ordinationer i indersiden af hver patients medicinskab og den medicinske behandling var derudover anført på oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres og ikke bliver ført systematisk, hvis ordinationer ikke følges, samt hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Det blev herudover konstateret, at der i alle fire stikprøver blev opbevaret uaktuel medicin sammen med aktuel medicin, og i en af stikprøverne var der et håndkøbsapparat, der havde overskredet holdbarhedsdatoen.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Det er herudover styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Styrelsen vurderer herudover på baggrund af fundene, at den lokale medicinhåndteringsinstruks ikke blev efterlevet af personalet og at instruksen i øvrigt ikke var tilstrækkelig, idet den ikke indeholdt en beskrivelse af håndtering af risikosituationslægemidler.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at journalerne ikke var ført entydigt, systematisk og overskueligt. Man skulle lede flere steder i journalerne for at finde oplysninger om patienternes helbredssituation, aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser, beskrivelser af aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling.

I begge journaler var beskrivelserne af patientens aktuelle og potentielle problemområder ufuldstændige, der manglede en samlet fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler om kontrol med behandlingsansvarlige læge, der forelå ingen beskrivelser af, hvem de behandlingsansvarlige læger var, og der manglede systematiske beskrivelser af pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der ikke var en overordnet instruks med beskrivelse af, hvordan personalet skulle føre den sundhedsfaglige dokumentation. Der var en beskrivelse af, hvordan personalet skulle føre dagbogsnotater. Dette skriv var dog ikke handlingsanvisende, og der manglede beskrivelse af, at personalet skulle udarbejde en oversigt over sygdomme samt aftaler om kontrol med behandlingsansvarlige læge, og der manglede en beskrivelse af, at der skulle vurderes samt udarbejdes beskrivelser af pleje og behandling samt opfølgning og evaluering. Personalet var derfor ikke bekendt med, at disse ting skal journalføres.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der på DSI Kollegiet Nord-Lys ikke var instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling og for hygiejne.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links