Distrikt Vest - Fugleparken

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 26. juni 2020 givet påbud til Distrikt Vest - Fugleparken om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt rammedelegationer.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Distrikt Vest - Fugleparken:

  1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering fra den 26. juni 2020.
  2. tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 26. juni 2020.
  3. at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 26. juni 2020, og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 3. juli 2020.
  4. tilstrækkelig rammedelegation for forbeholdt virksomhed i form af måling af blodsukker, CRP og blodprocent fra den 26. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. januar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Distrikt Vest – Fugleparken, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter. Behandlingsstedets partshøringssvar af 9. juni 2020 er også inddraget i afgørelsen.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, at der var mangler i de sygeplejefaglige vurderinger og mangler ved visse rammedelegationer.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Opdatering af medicinliste og mærkning af medicinbeholdere

Ved tilsynsbesøget den 23. januar 2020 konstaterede styrelsen, at der i alle tre stikprøver ikke var korrekt handelsnavn for i alt syv præparater. I ingen af de tre stikprøver var der labels med patientens navn og ordinationsoplysninger på medicinbeholderne, og der kunne således ikke sikres overensstemmelse med medicinlisten ved dispensering.

I en ud af tre stikprøver fremgik behandlingsindikation ikke for den medicinske behandling. Patienten havde epipen som selvadministrerende medicin, men det fremgik ikke, hvad patienten var allergisk for, og personalet vidste det ikke.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis de korrekte handelsnavne og behandlingsindikationer ikke fremgår af medicinlisten, og hvis det ikke kan kontrolleres, at der er overensstemmelse mellem medicinbeholdere og medicinlisten.

Medicinbeholdning og dispensering

I en ud af tre stikprøver var der et præparat, der ikke var i den rette styrke i beholdningen, det drejede sig om 250 mg tabletter. Patienten fik korrekt medicin, idet personalet delte en 500 mg tablet i stedet. Det svarede dog ikke til ordinationen på medicinlisten.

I en ud af tre stikprøver var der i en ud af 12 doseringsæsker en tablet for meget.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinen i beholdningen er i en forkert styrke, og hvis antallet af tabletter ikke kontrolleres ved dispensering.

Dokumentation af administration af ikke-dispenserbart præparat

I en ud af tre stikprøver fik en patient kalium mixtur (risikosituationslægemiddel) fast hver dag. Behandlingsstedet dokumenterede imidlertid ikke dispensering og administration ved medicingivning.

Det er styrelsens vurdering, at der kan opstå usikkerhed om, hvorvidt et ikke dispenserbart præparat er administreret, hvis det ikke er tilstrækkeligt dokumenteret, da det modsat dispenseret medicin ikke er muligt at kontrollere, hvorvidt der f.eks. er givet mixtur. Styrelsen vurderer på den baggrund, at der er risiko for fejlmedicinering i form af både manglende dosis og dobbeltdosis.

Styrelsen vurderer, at dokumentation af dispensering og administration af ikke dispenserbart medicin bør fremgå på en af følgende måder:

  • Kvittering direkte i den lokale patientjournal
  • Fremgå som en selvstændig opgave på opgaveliste hos den enkelte patient
  • Dokumenteres på skema hos patienten

Medicinopbevaring

I en ud af tre stikprøver var aktuel medicin opbevaret i en kasse med uaktuel medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Holdbarhed

I en ud af tre stikprøver havde tre lægemidler overskredet holdbarhedsdato.

Det er styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Manglende implementering af instruks

Behandlingsstedet havde en instruks for medicinhåndtering, som også beskrev risikosituationslægemidler, men styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at den ikke var implementeret i tilstrækkeligt omfang.

Konklusion vedrørende medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og styrelsens pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 23. januar 2020 kunne styrelsen konstatere, at der ved Distrikt Vest - Fugleparken ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Styrelsen kunne ved gennemgangen af tre journaler konstatere, at der i ingen af de tre journaler var en fyldestgørende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger.

I alle tre journaler havde patienterne smerteproblematikker, og personalet kunne delvist redegøre for vurdering heraf, men oplysningerne var ikke skrevet ned i journalen.

I to af journalerne var der ikke en fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Personalet kunne delvist redegøre herfor, men oplysningerne var ikke skrevet ned i journalen.

I en af journalerne manglede der beskrivelse af pleje, behandling og observationer hos en patient med epileptiske anfald. Det fremgik heller ikke af journalen, hvilke aftaler der var med den behandlingsansvarlige læge i tilfælde af anfald samt hvilken type anfald patienten havde.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der i ingen af de tre gennemgåede journaler var en fyldestgørende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder. Der manglede f.eks. en faglig vurdering af patienternes problemer inden for søvn/hvile. Derudover kunne personalet kun delvist redegøre for en vurdering af de tre patienters smerteproblematik.

I en af de tre stikprøver manglede der en vurdering af patientens aktuelle ernæringsproblemer og problemer med hud/væv. I en anden stikprøve manglede der en vurdering af patientens afføringsproblemer, og i en tredje stikprøve manglede der en vurdering af patientens inhalationsproblemer. Personalet kunne ikke redegøre fyldestgørende for den sygeplejefaglige vurdering af patientens problemer hermed.

I en ud af tre stikprøver var der ikke beskrivelser af pleje, behandling og observationer hos patient med epileptiske anfald samt aftaler med behandlingsansvarlig læge i tilfælde af anfald. Det fremgik heller ikke, hvilken type anfald patienten havde og derfor heller ikke, hvilke sygeplejehandlinger medarbejderne skulle foretage sig i tilfælde af anfald. Personalet kunne ikke redegøre for, hvilke sygeplejeinterventioner der skulle iværksættes ved anfald.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at der ikke blev foretaget grundlæggende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. Den manglende journalføring af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser må i betydeligt omfang tages som udtryk for, at der ikke er foretaget disse vurderinger.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Rammedelegation

Under tilsynet fandt styrelsen, at Distrikt Vest – Fugleparken havde en rammedelegation, så de uden forudgående lægekontakt kunne tage blodprøver til måling af blodsukker, CRP og blodprocent, men der manglede instrukser for valg af metode og screeningsværktøjer, der skulle ligge til grund for den faglige vurdering af, hvornår der skulle tages blodprøver.

Det er styrelsens opfattelse, at rækkevidden og omfanget af rammedelegationen derved ikke var tilstrækkeligt beskrevet.

Aftalen om rammedelegation var desuden ikke tilgængelig for personalet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis forbeholdt virksomhed ikke delegeres til en medhjælp på en forsvarlig måde med tilstrækkelig instruktion og tilsyn, da det øger risikoen for fejlbehandling eller mangelfuld behandling.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og rammedelegationer samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.