Distrikt Toftlund, Tønder Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 2. november 2022 givet påbud til Distrikt Toftlund om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurdering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af instruks for fravalg af livsforlængelse behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Distrikt Toftlund:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering en instruks herfor, fra den 2. november 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for ny-visiterede patienter fra den 2. november 2022. og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 9. november 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder af habilitet og indhentelse af informeret samtykke, fra den 2. november 2022.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for fravalg af livsforlængende behandling fra den 2. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 16. august 2022 et planlagt tilsyn med Distrikt Toftlund. Styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Distrikt Toftlund er en hjemmeplejegruppe i Tønder Kommune. Distrikt Toftlund varetager sundhedsfaglige opgaver for omkring 100 patienter.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar, hvor behandlingsstedet redegør for, at stedet har en fyldestgørende rammedelegation. På baggrund af dette er målepunktet i tilsynsrapporten ændret fra ikke-aktuelt til opfyldt. Derudover har behandlingsstedet fremsendt en instruks for medicinhåndtering, som styrelsen vurderer fyldestgørende. På baggrund af dette ændres påbuddet vedrørende medicinhåndtering således, at der ikke længere stilles krav om udarbejdelse af en tilstrækkelig instruks, men alene implementering heraf.

Det er imidlertid styrelsens vurdering på baggrund af de øvrige konstaterede fund ved tilsynet, at de fremsendte oplysningerne ikke giver anledning til en ændret vurdering af patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Der var mangler i den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste. I en stikprøve fremgik det det aktuelle handelsnavn ikke af medicinlisten for to præparater. I en stikprøve var patientens glukagonpen ikke i medicinbeholdningen. Personalet kunne redegøre for, at glukagonpennen var ordineret i dagene op til tilsynet og derfor ikke var leveret endnu. I en stikprøve fremgik der ikke anbrudsdato på patientens insulinpen. Desuden blev der konstateret insulinnåle med udløbsdato i september 2014. Hos en patient fremgik der ikke dokumentation for administreret pn insulin (insulin der gives efter behov). I en ud af fire stikprøver manglede der labels på dispenseringsæsker.

Instruks for medicinhåndtering

På baggrund af de konstaterede mangler i medicinhåndteringen vurderer styrelsen, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviser til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Styrelsen konstaterede, at de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke systematisk blev ført og opdateret i alle stikprøver, idet der manglede fyldestgørende beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer.

I alle tre journaler, der blev gennemgået, var der flere tilfælde, hvor de aktuelle og potentielle problemområder ikke var tilstrækkelig vurderet og opdateret, hvilket betød, at der ikke var udarbejdet relevante beskrivelser af den pleje og behandling, der var relevant at udføre. Desuden manglede der i flere tilfælde planer for, hvordan der skulle observeres, plejes og behandles i forhold til de identificerede problemområder.

Hos en patient, som var i behandling med blodtrykssænkende medicin, blodfortyndende medicin og vanddrivende medicin, fremgik der ikke en vurdering og beskrivelse af patientens problemområde med cirkulation. Desuden manglede der en plan for, hvordan der skulle observeres, plejes og behandles samt følges op i forhold til patientens problemområde vedrørende cirkulation. Hos samme patient fremgik det ikke af dokumentationen, at der var en smerteproblematik på trods af, at patienten fik både fik pn og fast smertestillende medicin. Ligeledes fremgik der ikke en handleplan for, hvordan patientens smerter skulle observeres og hvornår der skulle følges op på smerterne. Hos samme patient skulle personalet dagligt smøre et tryksår. Det fremgik ikke, hvordan tryksåret skulle observeres, og hvornår der skulle reageres ved ændringer.

Hos en anden patient fremgik der ikke en tilstrækkelig vurdering og opdatering af patientens problemområde vedrørende cirkulation. Patienten var i behandling med blodtryksmedicin, kolesterolsænkende medicin og hjertemedicin. Dette fremgik ikke af dokumentationen, som udelukkende beskrev, at patienten havde problemer med ødemer i underbenene. Ligeledes fremgik der ikke en plan for, hvordan patientens problemområder vedrørende cirkulationen skulle observeres, plejes og behandles samt følges op. Der fremgik for eksempel ikke aftaler med lægen for, hvordan og hvornår personalet skulle reagere på målinger af blodtrykket.

Hos en anden patient, som var i behandling med insulin, fremgik der ikke en tilstrækkelig beskrivelse af patientens problem med diabetes. Samme patient var i behandling mod for meget mavesyre. Dette fremgik ikke af dokumentationen.

Desuden konstaterede styrelsen, at der i alle tre gennemgåede journaler manglede oversigter over patienternes sygdomme.

I alle tre journaler var det endvidere gennemgående, at der ikke fremgik dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger.

I det ene tilfælde fremgik det ikke, hvilke tærskelværdier der var for patientens blodsukker, og hvornår patientens glukagonpen skulle anvendes (til behandling af for lavt blodsukker). Ligeledes fremgik det ikke, hvem der var den behandlingsansvarlige læge i forhold til patientens diabetes eller hvornår der skulle følges op af en læge. I det andet tilfælde fremgik det ikke af dokumentationen, at der var aftaler om blodprøvekontrol hos en patient i behandling med vanddrivende medicin. I det tredje tilfælde, hos en patient i behandling med medicin mod mavesyre, hvor ordinationen var afsluttet på dagen for tilsynet, fremgik det ikke, hvem der var behandlingsansvarlig læge og hvornår der skulle følges op.

Styrelsen konstaterede desuden, at det i tre ud af tre gennemgåede journaler i flere tilfælde ikke var beskrevet, om der var foretaget en opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling. Hos en patient, som havde fået målt et højt blodsukker, fremgik det ikke af dokumentationen, om der var fulgt op på det høje blodsukker, ligesom det ikke fremgik, om den ordinerede pn insulin var givet. Hos en patient med ødemer i underbenene, som var i behandling med blodtryksmedicin, kolesterolsænkende medicin og hjertemedicin, fremgik der ikke fyldestgørende dokumentation for, om der var fulgt op på patientens tilstand. Personalet kunne redegøre for, at der var fulgt op på patientens blodfortyndende medicin for 8 uger siden. Hos en patient var det beskrevet, at vedkommende var observeret sløj. Det var ikke dokumenteret, at der var fulgt op på patientens tilstand. Personalet kunne redegøre for, at patienten havde det godt igen.

Personalet kunne under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemer, sygdomme og funktionsnedsættelser, aftaler med de behandlingsansvarlige læge samt den planlagte og udførte aktuelle pleje og behandling for ovenstående fund, ligesom der ikke kunne redegøres for, om opfølgning og evaluering havde fundet sted.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes. Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder og manglende beskrivelse af opfølgning og evaluering også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Sikring af tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver

Det fremgik ved tilsynet, at sygeplejen i Tønder Kommune med udgangspunkt i kommunens oversigt over forskellige faggruppers kompetencer kan delegere sundhedsfaglige opgaver til hjemmeplejen. Sygeplejen skulle i den forbindelse vurdere kompleksiteten af en opgave, og kunne derefter overdrage opgaven til andre faggrupper, hvis opgaven ikke var kompleks. Det fremgik endvidere, at det er sygeplejens ansvar at foretage en tilstrækkelig vurdering og beskrivelse af patienterne jævnfør den foreliggende instruks for delegering og journalføring.

Som det fremgår af afsnittet ovenfor blev der konstateret gennemgående og betydelige mangler i udførelsen af de sygeplejefaglige vurderinger og dokumentation heraf, hvilket styrelsen må lægge til grund i væsentligt omfang er forudsat varetaget af sygeplejen.

Det er samtidig styrelsens opfattelse, at de anførte fejl og mangler vedrører forhold, der udgør grundlaget for den behandling, hjemmeplejen Distrikt Toftlund havde ansvaret for.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkeligt grundlag for de delegerede opgaver, herunder manglende eller ufuldstændige sygeplejefaglige vurderinger, og beskrivelse af rammen for den delegerede opgave, bevirker, at det er vanskeligt at observere ændringer i patientens tilstand, da grundstatus generelt ikke var beskrevet.

Det er videre styrelsens opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som er delegeret til hjemmeplejen Distrikt Toftlund, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer, oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, og aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at Distrikt Toftlund har et selvstændigt ansvar for den behandling, der udføres af hjemmeplejen og for at sikre sig et tilstrækkeligt behandlingsgrundlag ved at tage kontakt herom til sygeplejen og sikre sig, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget er det styrelsens vurdering, at der ikke konsekvent var sikret et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, som var delegeret til Distrikt Toftlund.

Det utilstrækkelige grundlag for hjemmeplejens observation og opfølgning på patienternes problemstillinger indebærer efter styrelsens vurdering risiko for, at sygeplejen ikke kontinuerligt havde det nødvendige grundlag til at vurdere om opgaven, eller dele af opgaven, fortsat skulle være overdraget til hjemmeplejen. Det fremgik ikke, hvordan det var sikret, at sygeplejen blev opmærksom på, om en grundlæggende opgave blev kompleks, og dermed ikke længere kunne varetages af f.eks. social- og sundhedsassistenter i hjemmeplejen. Under tilsynet konstaterede ledelsen, at én af de patienter, hvor de sundhedsfaglige opgaver var overdraget til hjemmeplejen, skulle have været vurderet som kompleks og dermed ikke have været overdraget til hjemmeplejen.

Det er styrelsens vurdering, at disse mangler giver risiko for, at patienterne ikke får den rette pleje og behandling af de rette fagpersoner.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der ved Distrikt Toftlund ikke blev udført journalføring i overensstemmelse bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen konstaterede, at det var gennemgående i alle tre journaler, at personalet havde vanskeligt ved at fremfinde relevante oplysninger, idet der ikke blev dokumenteret systematisk jævnfør behandlingsstedets instruks for journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen konstaterede at der manglede dokumentation i journalen for, at de nødvendige vurderinger og opfølgninger på patientens problemområder og den iværksatte pleje og behandling var foretaget i tilstrækkeligt omfang. Der var blandt andet mangelfulde beskrivelser af den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering, og personalet kunne i flere tilfælde ikke redegøre for om, der var foretaget opfølgning og evaluering.

Det er styrelsens opfattelse, at der således ikke var tilstrækkeligt klare oplysninger i journalen for personalet til, at der kunne foretages diverse relevante observationer, behandling og opfølgning herpå. Det er desuden styrelsens opfattelse, at der er risiko for, at patienterne ikke får den rette behandling, når der er mangler i oversigten over sygdomme, mangler i dokumentationen for vurdering af de sygeplejefaglige problemområder, mangler i beskrivelse af patientens sygdomme og funktionsnedsættelser samt pleje, behandling og opfølgning herpå.

Det er styrelsens vurdering, at manglende dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der uden dokumentation heraf også er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej, for eksempel ved skiftende personale eller anvendelse af vikarer. Den manglende dokumentation kan derfor også medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Dokumentation af habilitet og journalføring af informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre gennemgåede journaler ikke fremgik dokumentation for patientens habilitet. Personalet kunne redegøre for patientens habilitet.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af habilitetsvurderingen udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for indhentelse af samtykke så ikke er klart.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instruks for fravalg af livsforlængende behandling

Styrelsen konstaterede, at Distrikt Toftlund havde en instruks for fravalg af livsforlængende behandling, som imidlertid ikke var tilstrækkelig. Instruksen manglede en beskrivelse af, hvordan og hvornår personalet skal anmode om en lægelig vurdering af patienten med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Ligeledes manglede en beskrivelse af, hvilken procedure behandlingsstedet havde for inddragelse af patient og eventuelt pårørende forud for kontakt til behandlingsansvarlig læge. Personalet kunne redegøre for relevant praksis.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Distrikt Toftlund skal være fyldestgørende instrukser for fravalg af livsforlængende behandling, og at instruksen skal være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke foreligger en fyldestgørende instruks, som er implementeret, og dermed en systematisk praksis for håndtering af fravalg af livsforlængende behandling.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instruks for fravalg af livsforlængende behandling samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.