Distrikt Syd, Plejecenter Præstemarken

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. januar 2020 givet påbud til Distrikt Syd, Plejecenter Præstemarken, om at sikre, at der bliver gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og at sikre tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Distrikt Syd, Plejecenter Præstemarken:

  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 13. januar 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder journalføring af informeret samtykke og patienternes samtykkekompetence samt udarbejde og implementere instruks for journalføring fra den 13. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. september 2019 et varslet planlagt tilsyn med Distrikt Syd, Plejecenter Præstemarken, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og medicinbeholdningen for to patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var gennemgående mangler i forhold til sygeplejefaglige vurderinger, og at journalføringen var mangelfuld.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget den 17. september 2019 gennemgik styrelsen tre patienters journaler og to patienters medicinbeholdning. Styrelsen konstaterede, at der ikke systematisk var blevet foretaget sygeplejefaglige vurderinger. Det blev oplyst, at personalet var blevet undervist i at udfylde mål og handlinger, men ikke helbredstilstande.

I tre ud af tre stikprøver konstaterede styrelsen, at der ikke var en fyldestgørende faglig vurdering og dokumentation af aktuelle og potentielle problemer inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder. Det drejede sig blandt andet om patienter med kognitive problemer, depression, forstoppelse, sår samt ernærings- og smerteproblematikker, hvor problemstillingerne ikke var beskrevet.

I en ud af tre stikprøver var en patients problemområder blevet udfyldt under en indlæggelse på kommunens midlertidige pladser, men i de efterfølgende to måneder var der ikke foretaget en opdatering af de sygeplejefaglige områder. Styrelsen kunne dermed konstatere, at patienten ikke var blevet vurderet, siden patienten var flyttet ind på plejecentret.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 17. september 2019 foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister og kunne konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Journalerne blev ikke ført systematisk og overskueligt. Det var vanskeligt at orientere sig i og genfinde relevante oplysninger samt få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation, aktuel pleje og behandling samt opfølgning herpå. Personalet fik ikke relateret de forskellige dele i journalen, og der var derfor ikke overblik over opfølgning og evaluering af den givne pleje og behandling. Opfølgning og evaluering kunne dog overvejende findes i observationer, som fremstod som fortløbende journalnotater. Problematikken var gennemgående i tre ud af tre stikprøver.

Der var i tre ud af tre stikprøver en mangelfuld oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. I alle tre stikprøver var der dokumentation af aftaler om kontrol og behandling af kroniske sygdomme, dog var denne mangelfuld i forhold til alle sygdomme.

Der var i tre ud af tre stikprøver ikke en fyldestgørende faglig beskrivelse af pleje og behandling i forhold til patienternes aktuelle helbredsmæssige problemer. Evalueringen heraf var heller ikke konsekvent og systematisk. Personalet kunne dog mundtligt redegøre for pleje og behandling.

Der var i en stikprøve ikke dokumenteret, at der var indhentet informeret samtykke i forbindelse med kontakt til den behandlingsansvarlige læge. Desuden var der i to ud af tre stikprøver ikke beskrevet, om patienterne var vurderet til at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling.

Under tilsynet blev det oplyst, at personalet kendte regelsættet om information og samtykke, men der var ingen systematik i at få dette journalført.

Styrelsen har på denne baggrund lagt til grund, at der blev indhentet informeret samtykke til kontakten, men at dette ikke blev journalført.

Styrelsen fik under tilsynsbesøget desuden opfattelsen af, at personalet kunne redegøre for, at de patienter, som stikprøverne vedrørte, var vurderet habile, selvom dette ikke fremgik af journalen.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at vurderingerne blev foretaget, men ikke dokumenteret i journalen.

Personalet oplyste, at journalsystemet var under udvikling, og at der fortsat var en del uafklaret i forhold til systematik og overskuelighed.

Styrelsen konstaterede desuden under tilsynet, at Distrikt Syd, Plejecenter Præstemarken, ikke havde en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Det er styrelsens vurdering på baggrund af interview med ledelse og medarbejdere og ved gennemgang af journalføringen, at behandlingsstedets manglende instruks for sundhedsfaglig dokumentation var af betydning for, at der ikke blev ført en fyldestgørende journalføring i relation til de sygeplejefaglige opgaver, behandlingsstedet udfører.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Distrikt Syd, Plejecenter Præstemarken, skal være en instruks for journalføring, og det skal sikres, at personalet følger instruksen.

Det er styrelsens vurdering, at manglende sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.