Distrikt 2 – Hjemmeplejen, Helsingør Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 3. maj 2021 givet påbud til Distrikt 2 – Hjemmeplejen, Helsingør Kommune, om at sikre tilstrækkelig journalføring, forsvarlig medicinhåndtering, udførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt implementering af instruks for livsforlængende behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Distrikt 2 – Hjemmeplejen, Helsingør Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 3. maj 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle nyvisiterende patienter fra den 3. maj 2021 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 31. maj 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder dokumentation af informeret samtykke, inden den 31. maj 2021.
  4. at sikre implementering af en instruks for fravalg af livsforlængende behandling fra den 3. maj 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 29. oktober 2020 et reaktivt tilsyn hos Distrikt 2 - Hjemmeplejen, Helsingør Kommune. Tilsynet var afledt af styrelsens besøg i andre af kommunens distrikter, hvor der var konstateret betydelige problemer for patientsikkerheden.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder observation og gennemgang af medicinhåndteringen for tre patienter og gennemgang af journaldokumentationen for fire patienter.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 13. april 2021. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er foretaget og planlagt med henblik på at sikre tilstrækkelig journalføring, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og instrukser fremadrettet.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 29. oktober 2020 konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen ved Distrikt 2 – Hjemmeplejen, Helsingør Kommune, ikke foregik på forsvarlig vis.

Administration og dispensering af medicin samt opdatering af medicinliste

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der i én ud af tre stikprøver ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i flere doseringsæsker.

I samme stikprøve var patienten i behandling med et præparat, der skulle indtages fastende og under bestemte forudsætninger. Udleveringen var overdraget til privat leverandør for denne patient. Det fremgik ikke af den sundhedsfaglige dokumentation eller af medicinlisten, at medicinen skulle indtages på en bestemt måde. Medicinen var dispenseret sammen med øvrig morgenmedicin.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgjorde en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke blev opdateret, hvis ordinationer ikke blev fulgt samt hvis det dispenserede ikke stemte overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Ikke-dispenserbar medicin

I en ud af tre stikprøver var det på flere datoer ikke dokumenteret, hvem der havde dispenseret og administreret ikke-dispenserbar medicin, og hvornår.

Det var styrelsens vurdering, at der kunne opstå usikkerhed om, hvorvidt et ikke-dispenserbart præparat var administreret, da det modsat dispenseret medicin ikke var muligt at kontrollere, hvorvidt der f.eks. var givet øjendråber. Dokumentationen af dispensering og administration af ikke-dispenserbart medicin burde derfor fremgå af journalen.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der i én ud af tre stikprøver var aktuel medicin, som ikke var adskilt fra ikke-aktuel medicin.

Styrelsen konstaterede videre, at der i to ud af tre stikprøver var medicin, som ikke var opbevaret forsvarligt og utilgængeligt. I den ene stikprøve skulle medicinen ifølge journalen være låst inde og udleveres dagligt. Det fremgik ikke nærmere, hvad begrundelsen for dette var. Imidlertid fremgik det i flere tilfælde, at der var låst medicin ud til to eller flere dage og i et tilfælde tre uger.

I den anden stikprøve var der en tilbagevendende problemstilling med, at en patient jævnligt enten ændrede på det dispenserede medicin eller tog medicinen sporadisk. Samme patient var kognitivt forværret over en periode, og hjemmeplejen havde ikke sikret en forsvarlig medicinopbevaring hos patienten.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin ikke blev opbevaret forsvarligt samt hvis medicin, der ikke var aktuel for patienten, blev opbevaret sammen med aktuel medicin, idet dette i væsentlig grad øgede risikoen for, at der blev givet forkert medicin til patienten.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede herudover, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den ikke blev fulgt af personalet, da ordinationsændringer ikke blev journalført.

Det blev ved tilsynet konstateret, at personalets opgaver og ansvar i samarbejde med behandlingsansvarlige læger, ikke blev overholdt i forbindelse med ordinationsændringer, hvor praktiserende læge anvendte "orange kort" som kommunikationsredskab om ordinationsændring på Marevan. Kortet var uden navn eller cpr.nr eller andet, der tilkendegav, hvem det tilhørte.

Videre sås der et eksempel på en korrespondancemeddelelse om ordination på Marevan, skrevet fra en medhjælp på vegne af den behandlingsansvarlige læge til hjemmeplejen, hvor det fremgik, at patienten skulle have 22 tabletter ugentligt og med en fordeling på antal dage. I FMK fremgik kun Marevan, ikke den aktuelle ordination. Meddelelsen blev brugt som grundlag for den videre håndtering.

På baggrund af ovenstående fund og interview med personalet var det styrelsens opfattelse, at instruksen for medicinhåndtering ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Samlet vurdering af fundene vedr. medicinhåndtering

Det var samlet styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndering af medicin", 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen havde i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummede en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det var hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke blev sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget den 29. oktober 2020 konstaterede styrelsen, at der på Distrikt 2 – Hjemmeplejen, Helsingør Kommune, ikke blev foretaget og fulgt tilstrækkeligt op på de sygeplejefaglige vurderinger.

Beskrivelse af aktuelle og potentielle problemer

Styrelsen konstaterede ved gennemgangen af fire journaler på Distrikt 2 – Hjemmeplejen, at der i to ud af fire stikprøver ikke var foretaget en faglig vurdering eller dokumentation af patientens aktuelle og potentielle problemer. I en af de to stikprøver var kun to helbredsproblemer beskrevet. Den ene beskrivelse var mangelfuld, og den anden var ikke en vurdering, men en oplysning relateret til medicinhåndtering. I den anden stikprøve var omkring halvdelen af de 12 sygeplejefaglige problemområder beskrevet, hvoraf flere var mangelfuldt fagligt vurderet i forhold til patientens problemstillinger. Derudover var der flere af de vurderede og bekrevne problemstillinger, som ikke var opdateret ved ændringer. Patienten var kræftsyg og havde smerteproblematik. Smerter var ikke fyldestgørende vurderet og beskrevet både hvad angik lokalisation, intensitet og metode for vurdering samt tiltag til opfølgning. Dokumentationen om problemområdet indeholdt i stedet observationsnotater omkring smerterne. Patienten havde ligeledes sygdom i maveregionen, men patientens evne til at udskille afføring var ikke vurderet og beskrevet. Urininkontinens fremgik, men uden årsag. Hos samme patient var der iværksat vejning to gange ugentligt uden et specifikt mål for indsatsen fremgik. Videre var der en problemstilling med svimmelhed, hvor der fremgik modstridende oplysninger om brug af rollator, og patientens funktionsniveau var ikke vurderet. Det fremgik, at patienten havde en cirkulatorisk problemstilling og derfor var i behandling med Innohep, men dette var ikke længere tilfældet. Videre var respirationen ikke vurderet.

De to sidste stikprøver indeholdt fyldestgørende vurderinger fraset få potentielle problemområder, der ikke var vurderet eller beskrevet.

Personalet, der deltog under tilsynet, kunne ikke redegøre for, at der var foretaget vurderinger ud over det i journalen anførte. Styrelsen har derfor lagt til grund, at den påkrævede vurdering af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger ikke havde fundet sted.

Styrelsen konstaterede desuden i to ud af fire stikprøver, at aftaler med behandlingsansvarlig læge ikke var dokumenteret.

Personalet, der deltog i tilsynet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Det var på den baggrund styrelsens opfattelse, at de ovenfor beskrevne fund ikke kunne henføres til manglende journalføring, men måtte tages som udtryk for manglende udførelse heraf.

Det var styrelsens vurdering, at stillingtagen til de ovennævnte forhold var nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgjorde et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og dannede grundlag for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skulle iværksættes.

Det var videre styrelsens vurdering, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, når der ikke var klarhed om eventuelle aftaler med patienternes behandlingsansvarlige læger.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede ved journalgennemgangen, at der i alle fire journaler var mangelfulde opfølgninger og evalueringer af den pleje og behandling, der var iværksat hos patienten i forhold til patientens aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme.

Hos en patient med mave-tarmsygdom var evnen til at udskille afføring ikke fulgt op eller evalueret i forhold til, hvorvidt der var problemer med mavefunktionen. Patienten havde smerter og havde fået stærk smertestillende behandling som fast og pn ordination. Effekten af den smertestillende behandling blev ikke evalueret og fulgt op.

I en stikprøve, hvor plejeopgaver og daglige besøg var overdraget til en privat leverandør, var der ikke fulgt op og evalueret i forhold til patientens svære kognitive problemer. Det fremgik, at der var sket en forværring, uden at der var fulgt op fra leverandøren eller hjemmeplejen i et samarbejde omkring problemstillingen. Der forelå kun sparsom dokumentation fra den private leverandør på trods af, at der var daglige besøg. Hjemmesygeplejen kom i hjemmet hver 14. dag til medicindispensering.

I en ud af fire stikprøver var den sundhedsfaglige dokumentation i forhold til beskrivelse af funktionsniveau ikke opdateret siden der var sket ændringer i patientens tilstand.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, at der ikke skete systematisk opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, der var iværksat hos patienter i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme.

Samlet vurdering af fundene vedrørende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Det var styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemråder samt opfølgning og evaluering herpå kunne have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der var risiko for, at der opstod tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et givent område var nyopstået eller ej, eller i hvilken grad, det havde udviklet sig under behandling og pleje. Det kunne medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem eller af manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke blev sikret tilstrækkelig opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 29. oktober 2020 kunne styrelsen konstatere, at der hos Distrikt 2 - Hjemmeplejen, Helsingør Kommune, ikke blev foretaget journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fire patientjournaler.

Systematisk og overskuelig journalføring

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der i to ud af fire stikprøver ikke var ført systematisk og overskuelig journal.

I to ud af fire journaler blev beskrivelse af ændringer i patientens tilstand både ført under vurderingen af det enkelte problemområde (helbredstilstand) og i observationsnotater, uden at problemområdet var relateret. Observationsnotater blev ikke konsekvent relateret til relevant helbredstilstand.

Desuden blev der i to ud af fire journaler konstateret beskrivelser, som ikke var ført systematisk (kronologisk) inden for flere helbredstilstande, hvor observationer blev ført under helbredstilstanden.

Det var således vanskeligt at orientere sig og genfinde relevante oplysninger, samt at få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation, aktuel pleje og behandling samt opfølgning herpå.

Styrelsen kunne ved gennemgangen også konstatere, at der i to ud af fire stikprøver ikke var udarbejdet en oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser. Den ene patient havde væsentlige cirkulatoriske problemer, angst og smerter. Den anden patient havde hjerte-kar-sygdom, svære smerter, obstipation og søvnløshed. Disse forhold fremgik ikke af oversigten over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring var nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skulle kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet havde mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Journalføring af informeret samtykke og habilitet

Styrelsen konstaterede, at patientens evne til at give et habilt samtykke ikke var dokumenteret i nogen af de gennemgåede journaler.

Personalet kunne under tilsynsbesøget mundtligt redegøre for, at patienternes samtykkeevne blev vurderet, men at dette ikke blev systematisk dokumenteret i journalen.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring i denne forbindelse udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke var klart, og det derved ikke var sikret, at behandlingen skete med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering af fundene vedrørende journalføringen

Det var således samlet styrelsens opfattelse, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring, herunder manglende udarbejdelse af oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser, manglende dokumentation af aftaler med behandlingsansvarlig læge samt mangelfulde dokumentation for habilitetsvurderinger til brug for indhentelse af informeret samtykke, rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Fravalg af livforlængende behandling, herunder implementering af instruks herfor

Ved tilsynsbesøget den 29. oktober 2020 kunne styrelsen konstatere, at der hos Distrikt 2 - Hjemmeplejen, Helsingør Kommune, ikke var implementeret en instruks for fravalg af livsforlængende behandling.

Styrelsen kunne ved journalgennemgangen konstatere, at der var uklarhed omkring fravalg af livsforlængende behandling.

I en ud af fire stikprøver var der et sted i journalen beskrevet, at patienten ikke havde taget stilling til fravalg af livsforlængende behandling og et andet sted, at patienten ikke ønskede livsforlængende behandling, og dette var blevet viderebragt til den behandlingsansvarlige læge. Der forelå således modsatrettede oplysninger i journalen.

På baggrund af ovenstående fund og interview med personalet var det styrelsens opfattelse, at instruksen for fravalg af livforlængende behandling ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke var sikret implementering af instruks og dermed en systematisk praksis for håndtering af fravalg af livsforlængende behandling.

Samlet vurdering

Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring, udførelse af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt manglende implementering af instruks for fravalg af livsforlængende behandling samlet set udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.