Din Private Døgnpleje

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. september 2019 givet påbud til Din Private Døgnpleje, om at sikre gennemførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring, indhentelse af informeret samtykke samt udarbejdelse og implementering af en fyldestgørende instruks for fravalg af livsforlængende behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Din Private Døgnpleje:

  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for

-samtlige patienter i aktuel behandlingen inden den 18. oktober 2019 og

-nyvisiterede patienter fra den 20. september 2019.

  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring, fra den 20. september 2019.
  • at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling fra den 20. september 2019.
  • at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for fravalg af livsforlængende behandling inden den 4. oktober 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. maj 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Din Private Døgnpleje. Tilsynet blev udført i håndteringen af en livløs patient, der blev fundet i eget hjem.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der er problemer med, f.eks. journalføringen var mangelfuld, og at der var gennemgående mangler i forhold til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke konsekvent blev sikret indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling, samt at der manglede en instruks for fravalg af livsforlængende behandling.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå konstaterede styrelsen, at der i to af tre stikprøver med gennemgang af patientjournaler ikke forelå dokumentation for den kommunale hjemmesygeplejes vurdering og beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer. Dette bevirkede, at det var vanskeligt at observere ændringer i patientens tilstand, da grundstatus ikke var beskrevet. I én af tre stikprøver forelå der en delvis vurdering og dokumentation fra den kommunale hjemmesygeplejerske. I en af tre stikprøver forelå der en oversigt over patientens sygdomme, men ikke aftaler med behandlingsansvarlig læge. I en af tre stikprøver forelå der en delvis beskrivelse af sygdomme, men der manglede beskrivelse af sindslidelse. Der forelå ikke aftaler med behandlingsansvarlig læge. I én af tre stikprøver forelå der fyldestgørende dokumentation. Hos én patient var det beskrevet, at patienten var angst og deprimeret, og at tilstanden skulle observeres, og der var forslag om daghjem. Der forelå imidlertid ikke notater om observation af tilstanden eller opfølgning på daghjem, og der kunne ved tilsynet ikke redegøres klart for forløbet.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet ved gennemgang af journalføringen sammenholdt med de oplysninger, der fremkom i forbindelse med besøg og samtale med patienter, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt de manglende oplysninger i journalen om sygdomme og funktionsnedsættelser samt om aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende gennemgange.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Styrelsen fik under tilsynet forståelsen af, at den ufuldstændige udførelse og dokumentation af sygeplejefaglige vurderinger og dokumentation heraf omhandlede opgaver, der i vid udstrækning blev varetaget af den kommunale hjemmesygepleje.

Det er imidlertid styrelsens opfattelse, at de ovenfor anførte fejl og mangler vedrører forhold, der udgør grundlaget for den videre behandling, som Din Private Døgnpleje under alle omstændigheder havde ansvaret for. Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne medfører, at der ikke kunne udføres en fagligt forsvarlig behandling ved Din Private Døgnpleje, og at Din Private Døgnpleje derfor har et selvstændigt ansvar for at sikre sig et sådant tilstrækkeligt behandlingsgrundlag ved at tage kontakt herom til den kommunale hjemmesygepleje.

Journalføring

I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at der ved Din Private Døgnpleje ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Styrelsen fik ved tilsynet oplyst, at Din Private Døgnpleje anvendte fælles patientjournal med Ballerup Kommunes hjemmesygepleje. De enkelte medarbejdere i Din Private Døgnpleje havde imidlertid ikke adgang til den elektroniske journal. Der blev beskrevet en praksis, hvor den enkelte medarbejder skrev notat om plejeobservationer på et ark med patientens navn og CPR-nummer, hvorefter den koordinerende medarbejder på Din Private Døgnplejes kontor, som havde adgang til patientjournalen, vurderede, om notatet skulle skrives ind i journalen. Den enkelte medarbejder kunne derfor ikke orientere sig i akutte situationer.

Desuden blev notaterne ikke registreret tidstro, hvilket kunne have betydning for de borgere, som også modtog ydelser fra den kommunale hjemmepleje. Der kunne være en variation på flere dage, fra observationen blev foretaget, til der blev foretaget dokumentation i den elektroniske journal.

Journalnotater foretaget af Din Private Døgnpleje henviste endvidere ikke til den medarbejder, der havde foretaget observationen, men blev registreret med navnet på den sundhedsperson, der var logget på journalsystemet. Der fremgik navn og faggruppe, men ikke om det var en ansat fra Din Private Døgnpleje eller den kommunale hjemmesygepleje.

Det blev ved tilsynet oplyst, at Din Private Døgnpleje havde rettet henvendelse til Ballerup Kommune om medarbejdernes manglende adgang til journalen, men at de endnu ikke havde fået en aftale om medarbejderlicenser.

Styrelsen fik endvidere oplyst, at det var den kommunale hjemmesygeplejes opgave at vurdere og dokumentere patienternes potentielle og aktuelle sundhedsfaglige problemstillinger i journalen, ligesom det var den kommunale hjemmesygeplejes opgave at journalisere og ajourføre oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlige læger, jf. i øvrigt afsnittet oven for under overskriften ”Sygeplejefaglige vurderinger”.

Din Private Døgnpleje havde ansvar for at dokumentere ændringer i patienternes tilstand, herunder observationer, udført pleje og behandling samt opfølgning herpå.

Din Private Døgnplejes dokumentation af samarbejdet med den kommunale hjemmesygepleje var meget mangelfuld, idet det ofte kun var hjemmesygeplejens notat om en kontakt, der forelå i journalen, hvorimod de observationer og faglige overvejelser om patientens tilstand, der var foretaget af medarbejderne fra Din Private Døgnpleje, ofte ikke var dokumenteret.

Ved gennemgang af journal og medicinlister for tre patienter konstaterede styrelsen endvidere, at der i to stikprøver ikke forelå dokumentation for opfølgning og evaluering af den aktuelle pleje og behandling.

I én stikprøve var det beskrevet, at en patient skulle observeres over en døgnperiode med henblik på, om patientens selv kunne administrere sin medicin, hvis patienten fik udleveret en doseringsæske om morgenen. Ved tilsyn hos patienten var det tydeligt, at der var fundet en løsning på problemstillingen, men denne var ikke beskrevet i journalen.

I en anden stikprøve fremgik det, at patienten var faldet og havde slået sig og efterfølgende taget tablet Panodil mod smerter. Der var foretaget evaluering af patientens tilstand 8 dage efter faldet, men på grund af dokumentationspraksis forelå evalueringen først elektronisk efter 11 dage.

Det er først og fremmest styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at det almindelige personale ikke havde adgang til de aktuelle journaler i forbindelse med hjemmebesøg, da de dermed ikke havde mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring for alt sundhedsfagligt personale.

Det er videre styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen finder i den sammenhæng, at det er vanskeligt at vurdere ændringer i en patients helbredstilstand, når den grundlæggende dataindsamling og dokumentation af patientens helbredsmæssige forhold efter det oplyste ikke er i orden.

Det er endvidere styrelsens opfattelse, at de ovenfor anførte mangler i journalføringen vedrører forhold, der udgør grundlaget for den videre behandling, som Din Private Døgnpleje under alle omstændigheder havde ansvaret for. Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne medfører, at der ikke kunne udføres en fagligt forsvarlig behandling ved Din Private Døgnpleje, og at Din Private Døgnpleje derfor har et selvstændigt ansvar for at sikre sig et fyldestgørende dokumentationsgrundlag ved at tage kontakt herom til den kommunale hjemmesygepleje og i sidste ende frasige sig opgaven, indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der ved Din Private Døgnpleje på tidspunktet for tilsynsbesøget ikke var udarbejdet en fyldestgørende skriftlig instruks for journalføring. 

Informeret samtykke

I forhold til informeret samtykke konstaterede styrelsen, at der var problemer med efterlevelse af reglerne om informeret samtykke i forbindelse med dele af behandlingen på stedet.

I to ud af tre stikprøver var der ikke indhentet og dokumenteret informeret samtykke i forbindelse med iværksættelse af pleje og behandling, og styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at personalet ikke rutinemæssigt indhentede informeret samtykke til pleje.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, idet behandlingsstedet ikke sikrer sig, at der indhentes og dokumenteres et aktuelt, informeret samtykke til en konkret behandling.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden.

Instrukser

I forhold til instrukser konstaterede styrelsen, at der ved Din Private Døgnpleje på tidspunktet for tilsynsbesøget manglede en instruks for fravalg af livsforlængende behandling. Ved tilsynet fik styrelsen beskrevet en procedure, hvor den kommunale hjemmesygepleje indhentede lægens dokumentation for fravalg af livsforlængende behandling og placerede dette i en patientmappe hos patienten. Ledelsen og personalet ved Din Private Døgnpleje kunne ved tilsynet ikke redegøre for, hvor i den elektroniske journal oplysninger om fravalg af livsforlængende behandling var dokumenteret, og der forelå ikke en instruks for proceduren.

Der forelå et dokument med en beskrivelse af proceduren for, hvordan medarbejderne skal agere, hvis en patient får hjertestop, men instruksen opfyldte ikke de formelle krav til instrukser i forhold til ansvarsplacering og ajourføring.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Din Private Døgnpleje skal være en fyldestgørende instruks for fravalg af livsforlængende behandling for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed, herunder at den behandlende læges vurdering vedrørende fravalg af livsforlængende behandling følges.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, patienters retsstilling og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links