Det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter"

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. januar 2021 givet påbud til det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sikre systematiske sygplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, sikre indhentelse af informeret samtykke og dokumentation heraf, journalføring og udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter":

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor, fra den 13. januar 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling og for ny-visiterede patienter fra den 13. januar 2021.
  3. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling og dokumentation heraf, fra den 13. januar 2021.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 13. januar 2021.
  5. at sikre udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, hygiejne og for smitsomme sygdomme fra den 13. januar 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. september 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter".

På baggrund af fundene ved dette tilsyn gav styrelsen den 22. september påbud til det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" om følgende:

  1. at det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" skal ophøre med oplagring af fælles medicin i strid med de gældende regler herom, fra den 22. september 2020.
  2. at indstille medicinhåndteringen på det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" fra den 22. september. Dette indebærer, at al håndtering af medicin på stedet skal stoppes øjeblikkeligt ved modtagelsen af endelig afgørelse, og indtil påbuddet er ophævet.
  3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling og for ny-visiterede patienter fra den 22. september 2020.
  4. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling og dokumentation heraf, fra den 22. september 2020.
  5. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 22. september 2020.
  6. at sikre udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, hygiejne og for smitsomme sygdomme fra den 22. september 2020.

Det blev ved afgørelsen besluttet, at påbuddet vedrørende medicinhåndtering kunne ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg havde konstateret, at der var indført en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig procedure for medicinhåndtering og dokumentation heraf, herunder at der var udarbejdet en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, som personalet er instrueret relevant i at efterleve.

Det blev ved afgørelsen oplyst, at hvis påbuddet ophæves, således at medicinhåndteringen kunne genoptages, ville styrelsen efterfølgende udstede et påbud efter sundhedslovens § 215 b, stk. 1, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder tilstrækkelig implementering af instrukserne for medicinhåndtering.

Påbuddet om de øvrige forhold kunne ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et opfølgende tilsyn havde konstateret, at påbuddet var efterlevet.

Begrundelse

Styrelsen var den 5. november 2020 på et tilsynsbesøg på det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" som en del af opfølgningen på påbuddet af 22. september 2020 om at indstille medicinhåndteringen og ophøre med oplagring af fælles medicin.

Ved tilsynsbesøget den 5. november 2020 konstaterede styrelsen, at det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" ikke længere opbevarede håndkøbsmedicin til fælles brug. Alt medicin var ordineret til den enkelte patient og blev opbevaret på forsvarlig vis.

Herudover konstaterede styrelsen, at "Jupiter" havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at sikre forsvarlige rammer for medicinhåndteringen. Den kommunale hjemmesygepleje havde siden forbuddet varetaget medicinhåndtering på stedet, og der havde været sidemandsoplæring i korrekt medicinhåndtering.

Der var desuden blevet ansat en sygeplejerske, og der var udpeget tre medicinansvarlige medarbejdere, ligesom opholdsstedet havde haft konsulenthjælp til udarbejdelse af instrukser for medicinhåndtering.

Der havde herudover været to hele dages undervisning af personalet i instrukser og korrekt medicinhåndtering, og der var udarbejdet fyldestgørende og systematiske medicinlister for patienterne. Ved tilsynet kunne medarbejderne redegøre fyldestgørende for, hvordan de ville varetage medicinhåndteringen på forsvarlig vis, når de igen må varetage medicinhåndtering.

Styrelsen vurderede på den baggrund, at behandlingsstedet havde rettet så meget op på de tidligere konstaterede forhold, at styrelsen lagde til grund, at der ikke længere var kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden på behandlingsstedet.

Det var dog videre styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af tilsynsbesøget den 5. november 2020 kunne konkluderes, at der ikke længere var problemer af betydning for patientsikkerheden på stedet, da styrelsen ikke har haft mulighed for at afklare, om der udføres forsvarlig medicinhåndtering m.v. idet personalet først ved ophævelse af påbuddet af 22. september 2020 igen selv må varetage medicinhåndteringen.

Styrelsen vurderede derfor, at det af hensyn til patientsikkerheden var nødvendigt at udstede et nyt påbud til det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor.

Styrelsen fandt det endvidere nødvendigt fortsat at udstede et påbud vedrørende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, indhentelse af informeret samtykke, journalføring og udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på fundene ved tilsynsbesøget den 7. september 2020.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 7. september 2020 konstaterede styrelsen, at det socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" havde en fælles medicinbeholdning, hvor der blev oplagret håndkøbslægemidler som Panodil, Paraghurt, antihistaminer og transportsygetabletter. Medicinen var købt ind til stedet og var ikke ordineret til den enkelte patient.

Styrelsen konstaterede videre, at der ikke var nogen medicinlister på patienternes aktuelle medicinordinationer. Den medicinansvarlige havde en mappe i medicinrummet, hvor patienternes medicinordinationer var skrevet på et A4 papir med èt præparat pr. ark. Der var ingen dato for ordination, ingen ordinerende læge var anført, og der var ingen angivelse af enkeltdosis og max dosis på pn ordinationer.

I patienternes elektroniske journal var den faste medicin ikke oprettet, og der var oprettet de samme 8-10 forskellige håndkøbspræparater hos alle otte patienter, som lægen havde ordineret via en mailkorrespondance. Det manglende medicinliste medførte, at det ikke var muligt at vurdere, om den ordinerede medicin var til stede i medicinbeholdningen, og om der var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne.

Styrelsen konstaterede desuden, at der i en ud af to medicingennemgange manglede navn og personnummer på doseringsæskerne, at der i en ud af to medicingennemgange lå en æske med en anden patients Ibuprofen i medicinbeholdningen, og at der i en ud af to medicingennemgange var ikke-aktuel medicin opbevaret med den aktuelle medicin.

Styrelsen lagde vægt på, at styrelsen i den forbindelse vurderede, at fejlene og manglerne samlet set udgjorde kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget den 7. september 2020 konstaterede styrelsen, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemområder ikke var beskrevet i en ud af to journalgennemgange. I den anden journalgennemgang var den sygeplejefaglige beskrivelse påbegyndt, men den var mangelfuld. Eksempelvis var patienten i behandling med ADHD-medicin og antipsykotika, men der manglede en fyldestgørende beskrivelse af blandt andet respiration og cirkulation, smerter og sanseindtryk, søvn og hvile, samt viden og udvikling.

I ingen af de to journalgennemgange var der en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser eller aftaler med de behandlingsansvarlige læger. En af patienterne havde haft et længere forløb med PTSD og angst, og en anden patient var i behandling med ADHD-medicin og antipsykotika, men der var ikke lavet en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

I begge journalgennemgange manglede der beskrivelser af opfølgning og evaluering af aktuel pleje og behandling, og det var ikke muligt at følge et behandlingsforløb.

Styrelsen vurderede på det foreliggende grundlag, at de beskrevne mangler ikke kunne henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang skulle tages til udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Informeret samtykke

Ved tilsynsbesøget den 7. september 2020 konstaterede styrelsen, at der ikke systematisk blev taget stilling til patienternes samtykkekompetence, og at samtykke til konkret behandling ikke blev journalført. Ved interview blev der redegjort for en praksis, hvor patienterne blev informeret og havde givet samtykke forud for kontakt til læge, og inden pleje og behandling blev iværksat, men ved den ene patient kunne personalet ikke tydeligt og præcist redegøre for, hvem der havde samtykkekompetencen.

Styrelsen lagde på den baggrund til grund, at der ikke konsekvent blev foretaget en vurdering af patientens samtykkekompetence og som følge heraf ikke blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for pleje og behandling og kontakt til læge.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 7. september 2020 konstaterede styrelsen, at de gennemgåede journaler ikke blev ført med samme systematik, og at der ikke blev anvendt konsekvent metodik. Under tilsynet kunne personalet ikke genfinde oplysninger om patienterne. Styrelsen konstaterede endvidere, at der forelå dokumentation i papirform, som ikke fremgik af den elektroniske journal, og der var ikke krydshenvisning til den øvrige journal.

Instrukser

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget den 7. september 2020, at der manglede sundhedsfaglige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, hygiejne og smitsomme sygdomme.

Styrelsen konstaterede videre, at der manglede eller ikke var tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og for sundhedsfaglig dokumentation.

Styrelsen vurderede, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede derfor, at der samlet var tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden, og at det af hensyn til patientsikkerheden var nødvendigt at udstede et påbud vedrørende medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, informeret samtykke, journalføring og instrukser.