Det Socialpædagogiske Opholdssted Jupiter

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 22. september 2020 givet påbud til Det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" om at ophøre med oplagring af fælles medicin, indstille medicinhåndteringen, sikre systematiske sygplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, sikre indhentelse af informeret samtykke og dokumentation heraf, journalføring og udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter":

  1. at Det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" skal ophøre med oplagring af fælles medicin i strid med de gældende regler herom, fra den 22. september 2020.
  2. at indstille medicinhåndteringen på Det Socialpædagogiske Opholdssted ”Jupiter” fra den 22. september 2020. Dette indebærer, at al håndtering af medicin på stedet skal stoppes øjeblikkeligt ved modtagelsen af endelig afgørelse, og indtil påbuddet er ophævet.
  3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling og for ny-visiterede patienter fra den 22. september 2020.
  4. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling og dokumentation heraf, fra den 22. september 2020.
  5. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 22. september 2020. 
  6. at sikre udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, hygiejne og for smitsomme sygdomme fra den 22. september 2020.

Påbuddet om at indstille medicinhåndtering kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at der er indført en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig procedure for medicinhåndtering og dokumentation heraf, herunder at der er udarbejdet en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, som personalet er instrueret relevant i at efterleve.

Hvis påbuddet ophæves, således at medicinhåndteringen kan genoptages, skal det fremhæves, at styrelsen efterfølgende agter at udstede et påbud efter sundhedslovens § 215 b, stk. 1, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder tilstrækkelig implementering af instrukserne for medicinhåndtering.

Påbuddet om de øvrige forhold kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et opfølgende tilsyn har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. september 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Det Socialpædagogiske Opholdssted ”Jupiter”. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 8. juni 2020 modtog en indberetning vedrørende bekymrende forhold på Opholdsstedet Bustrup. Styrelsen indhentede i den forbindelse en udtalelse fra Opholdsstedet Bustrup om de anførte problemer samt om en medicinhåndteringsinstruks. Styrelsen modtog den 21. juni 2020 en udtalelse og en medicinhåndteringsinstruks. Det fremgik af udtalelsen, at Bustrup bestod af to afdelinger, Bustrup og Jupiter, med samme overordnede ledelse og ens organisering. Styrelsen vurderede, at det indsendte materiale var mangelfuldt og fandt grundlag for at foretage et reaktivt tilsynsbesøg med henblik på at afdække de sundhedsfaglige forhold i relation til at sikre patientsikkerheden på både Bustrup og Jupiter.

Det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" var godkendt til 8 piger/unge kvinder i aldersgruppen 10-23 år. De som boede på Det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" havde ofte været udsat for omsorgssvigt, de var i mistrivsel og flere af dem var socialfaglige anbringelser.

På tidspunktet for tilsynet var der ansat otte pædagoger og pædagogiske medarbejdere. Personalet varetog sundhedsfaglige opgaver i form af medicinhåndtering. Mere komplicerede sundhedsfaglige opgaver som eksempelvis injektionsbehandling blev varetaget af den kommunale sygepleje. Ved tilsynet var ingen i injektionsbehandling.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. Styrelsen gennemgik ikke medicin eller journaler for flere patienter, da det under tilsynet blev klart for styrelsens tilsynsførende, at det ville være det samme for de resterende seks patienter. Dette blev bekræftet af personalet på det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter".

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Medicinoplagring

Ved tilsynsbesøget den 7. september 2020 konstaterede styrelsen, at Det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" havde en fælles medicinbeholdning, hvor der blev oplagret håndkøbslægemidler som Panodil, Paraghurt, antihistaminer og transportsygetabletter.

Det følger af lægemiddellovens § 39, stk. 1, at blandt andet oplagring og udlevering af lægemidler kun må ske med Lægemiddelstyrelsens tilladelse. Der fremgår af lægemiddellovens § 39, stk. 3, en række undtagelser hertil. Det er således blandt andet muligt for en praktiserende læge at opbevare lægemidler i sin egen praksis, herunder ved sygebesøg (lægetasken), jf. lægemiddellovens § 39, stk. 3, nr. 1. Det indebærer dog ikke, at lægen må opbevare lægemidler uden for egen praksis i øvrigt, fx på et misbrugscenter eller bosted.

Det følger af lægemiddellovens § 39, stk. 3, nr. 1, at sygehuse og andre behandlende institutioners fordeling, opsplitning og udlevering af lægemidler, som skal bruges i behandlingen, heller ikke kræver en tilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. For at udgøre ”andre behandlende institutioner” skal det væsentligste formål med institutionen være behandling.

Det er dog styrelsens vurdering, at et socialpædagogisk bosted som udgangspunkt ikke kan anses som "andre behandlende institutioner" i lægemiddellovgivningens forstand, da sundhedsbehandling ikke er det primære formål.

Lægemiddelstyrelsen har oplyst, at formålet med reglerne om, hvem der må opbevare medicin, er at beskytte patientsikkerheden.

Det fremgår herudover af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, pkt. 4.1.1., at det er den administrative ledelses ansvar, at lægemidler kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Der må ikke opbevares fælles håndkøbslægemidler eller lægeordinerede lægemidler, med undtagelse af adrenalin til brug ved akut allergisk reaktion.

Styrelsen vurderer på den baggrund, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinoplagring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Det er styrelsens opfattelse, at det forhold, at behandlingsstedet har en fælles medicinbeholdning i strid med reglerne herom udgør en risiko for patientsikkerheden, da reglerne er til for at sikre, at opbevaring og behandling med medicin sker forsvarligt.

Styrelsen har lagt vægt på, at det er essentielt, at opbevaring af medicin sker inden for den gældende lovgivning og de hensyn, som disse regler varetager.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der ikke var nogen medicinlister på patienternes aktuelle medicinordinationer. Den medicinansvarlige havde en mappe i medicinrummet, hvor patienternes medicinordinationer var skrevet på et A4 papir med èt præparat pr. ark. Der var ingen dato for ordination, ingen ordinerende læge var anført, og der var ingen angivelse af enkeltdosis og max dosis på pn ordinationer.

I patienternes elektroniske journal var den faste medicin ikke oprettet, og der var oprettet de samme 8-10 forskellige håndkøbspræparater hos alle otte patienter, som lægen havde ordineret via en mailkorrespondance.

Det manglende medicinliste medførte, at det ikke var muligt at vurdere, om den ordinerede medicin var til stede i medicinbeholdningen, og om der var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne.

Styrelsen konstaterede desuden, at der i en ud af to medicingennemgange manglede navn og personnummer på doseringsæskerne, at der i en ud af to medicingennemgange lå en æske med en anden patients Ibuprofen i medicinbeholdningen, og at der i en ud af to medicingennemgange var ikke-aktuel medicin opbevaret med den aktuelle medicin.

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden.

Instrukser for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede desuden, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var fyldestgørende og i øvrigt ikke implementeret, da medarbejderne ikke fulgte den. Herudover opfyldte den ikke de formelle krav til instrukser. Eksempelvis manglede der dato for ikrafttrædelse og ajourføring, hvem der havde udarbejdet instruksen og en præcisering af den personalegruppe, instruksen var rettet mod.

Der var ikke udarbejdet en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, og der var ikke nogen instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Personalet kunne under tilsynet mundtligt redegøre for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, og for en praksis, hvor al håndkøbsmedicin og kosttilskud blev godkendt af den praktiserende læge, inden personalet dispenserede det.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Det er styrelsens vurdering, at det er en skærpende omstændighed i forhold til dette, at der ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige instrukser i forhold til medicinhåndteringen.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemområder ikke var beskrevet i en ud af to journalgennemgange. I den anden journalgennemgang var den sygeplejefaglige beskrivelse påbegyndt, men den var mangelfuld. Eksempelvis var patienten i behandling med ADHD-medicin og antipsykotika, men der manglede en fyldestgørende beskrivelse af blandt andet respiration og cirkulation, smerter og sanseindtryk, søvn og hvile, samt viden og udvikling.

Styrelsen konstaterede videre, at der i ingen af de to journalgennemgange var en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser eller aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Eksempelvis konstaterede styrelsen, at en af patienterne havde haft et længere forløb med PTSD og angst, og en anden patient var i behandling med ADHD-medicin og antipsykotika, men der var ikke lavet en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

I begge journalgennemgange manglede der beskrivelser af opfølgning og evaluering af aktuel pleje og behandling, og det var ikke muligt at følge et behandlingsforløb.

Personalet kunne ikke tydeligt og præcist redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemer, for patienternes sygdomme og aftaler med behandlingsansvarlige læger eller for patienternes aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at den manglende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, af aktuel pleje og behandling og opfølgning herpå, samt den manglende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med den behandlingsansvarlige læge, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser og manglende vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at der ikke systematisk blev taget stilling til patienternes samtykkekompetence, og at samtykke til konkret behandling ikke blev journalført. Ved interview blev der redegjort for en praksis, hvor patienterne blev informeret og havde givet samtykke forud for kontakt til læge, og inden pleje og behandling blev iværksat, men ved den ene patient kunne personalet ikke tydeligt og præcist redegøre for, hvem der havde samtykkekompetencen.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der ikke konsekvent blev foretaget en vurdering af patientens samtykkekompetence og som følge heraf ikke blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for pleje og behandling og kontakt til læge. Styrelsen har lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke konsekvent blev efterlevet.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til efterlevelse af reglerne om patienternes retsstilling. Dette udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten. Det er en forudsætning for den videre behandling af patienten, at samtykket er indhentet og dokumenteret.

Det er derfor styrelsens vurdering, at den mangelfulde indhentelse af informeret samtykke fra patienterne udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at de gennemgåede journaler ikke blev ført med samme systematik, og at der ikke blev anvendt konsekvent metodik. Under tilsynet kunne personalet ikke genfinde oplysninger om patienterne.

Styrelsen konstaterede endvidere, at der forelå dokumentation i papirform, som ikke fremgik af den elektroniske journal, og der var ikke krydshenvisning til den øvrige journal. 

Hvis behandlingssteder fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele, og hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal. Dette med henblik på at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen.

Styrelsen konstaterede desuden, at der på Det Socialpædagogiske Opholdssted "Jupiter" ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. Lederen oplyste under tilsynet, at de var begyndt at udarbejde en instruks for sundhedsfaglig dokumentation på en anden afdeling, som også skulle gælde for Opholdsstedet "Jupiter", men den forelå endnu ikke.

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har lagt vægt på, at der ikke var en instruks for journalføringen.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der manglede eller ikke var tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og for sundhedsfaglig dokumentation. Fundene vedrørende disse instrukser er dog behandlet under afgørelsens øvrige punkter om henholdsvis medicinhåndtering og journalføring.

Styrelsen konstaterede derudover, at der manglede instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, hygiejne og smitsomme sygdomme.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at en instruks ikke opfyldte de formelle krav til instrukser, og derfor gør styrelsen opmærksom på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne, herunder at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinoplagring, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, informeret samtykke, journalføring og instrukser samlet udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, at der er tale om særligt sårbare patienter.