Den selvejende institution Små Skolen

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. juli 2022 givet påbud til Den selvejende institution Små Skolen om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring, indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Den selvejende institution Små Skolen:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks for medicinhåndtering fra den 11. juli 2022.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring fra den 11. juli 2022.at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 11. juli 2022.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for patienters behov for behandling samt implementering af instruks for hygiejne fra den 11. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. april 2022 et varslet planlagt tilsyn med Den selvejende institution Små Skolen, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 7. juli 2022.

Den selvejende institution Små Skolen har den 7. juli 2022 afgivet høringssvar med redegørelse for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat, herunder blandt tiltag til sikring af korrekt medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Behandlingsstedet har desuden indsendt en instruks for medicinhåndtering sammen med høringssvaret.

Styrelsen anerkender, at Den selvejende institution Små Skolen derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

For så vidt angår instruks for medicinhåndtering kan styrelsen ikke på det grundlag konkludere, at instruksen er fyldestgørende, herunder tilpasset de lokale forhold på behandlingsstedet, eller tilstrækkeligt implementeret.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler med medicinhåndteringen på Den selvejende institution Små Skolen.

Ikke opdateret medicinliste

Ved tilsynsbesøget den 19. april 2022 konstaterede styrelsen, at der i to ud af tre stikprøver var uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. I et af tilfældene manglede der angivelse af PN medicin, som patienten selv administrerede. I et andet tilfælde manglede der dosis og antal tabletter på den ordinerede medicin.

I tre ud af tre medicingennemgange manglede der den ordinerende læges navn og i en ud af tre medicingennemgange manglede der behandlingsindikation på et præparat og i en ud af tre medicingennemgange manglede der angivelse af styrke på et præparat. I en ud af tre medicingennemgange manglede der ordinationsdato.

I en ud af tre medicingennemgange manglede der korrekt angivet dosis på Vermox. Dette var angivet som en tbl. dagligt, men skulle gives hver 6. uge og ikke dagligt. I tre ud af tre medicingennemgange var der flere medicinlister i brug. Der var udskrifter af FMK, udleveringslister fra apoteket og den lokale medicinliste.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, når medicinlisten ikke føres systematisk, når den ikke sikres opdateret, og det ikke sikres, at der kun bliver brugt en medicinliste pr. patient.

Instruks for medicinhåndtering og for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud

Ved tilsynsbesøget konstaterede Styrelsen desuden, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var fyldestgørende. Der manglede bl.a. en beskrivelse af dokumentation i forbindelse med medicinordinationer, samt en beskrivelse af hvad der skal fremgå af en lokal medicinliste.

Styrelsen konstaterede også, at der var en instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, men denne var ikke fyldestgørende, da det ikke fremgik tydeligt om personalet måtte udlevere hånd-købsmidler og kosttilskud, når en læge havde godkendt det i telefonen eller om det skulle ordineres på FMK.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller ufyldestgørende sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Den selvejende institution Små Skolen har den 7. juli 2022 fremsendt høringssvar med en ny instruks for medicinhåndtering.

Styrelsen kan dog ikke baggrund af de foreliggende oplysninger konkludere, om instruksen er fyldestgørende, samt om den er tilstrækkeligt implementeret.

Samlet konklusion vedr. medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at mangelfulde instrukser eller utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 19. april 2022 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefag-lig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalen ikke blev ført på en overskuelig og systematisk måde, idet det ikke var muligt for personalet at tilgå notater i behandlingsstedets gamle journalsystem. Det var kun to måneder siden, de var overgået til et nyt elektronisk journalsystem. Derudover havde personalet svært ved at danne sig et overblik i journalen og finde de relevante oplysninger.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Øvrig dokumentation

I tre ud af tre journalgennemgange manglede fyldestgørende beskrivelser af de aktuelle og potentielle problemområder. Blandt andet manglede der hos en patient en beskrivelse af allergi samt en begrundelse for D-vitaminbehandling, og hos en anden manglede en beskrivelse af hovedpine og sår på armen. Personalet kunne dog mundtligt redegøre for de aktuelle og potentielle problemer, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der var tale om manglende journalføring heraf.

I tre ud af tre journaler fandt styrelsen desuden, at den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke var tilstrækkeligt beskrevet. Spredte sundhedsfaglige notater kunne genfindes, men det var ved tilsynet ikke muligt at danne sig et overblik over al aktuel pleje og behandling eller opfølgning og evaluering herpå. Personalet kunne redegøre for de faktuelle patientforløb, men det var ikke journalført.

Det er styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner med hensyn til kontinuitet i pleje og behandlingen samt i relation til grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Styrelsen konstaterede desuden, at i tre ud af tre journalgennemgange manglede der en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Personalet kunne dog mundtligt redegøre herfor.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at der er et tilstrækkeligt aktuelt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Det skal desuden sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede herudover, at der var en instruks for journalføring, men den var ikke fyldestgørende. Der manglede blandt andet en beskrivelse af systematik og indhold i forhold til evaluering og opfølgning. Derudover var de fyldestgørende områder i instruksen ikke implementeret hos personalet.

Den sundhedsfaglige journal blev ført elektronisk, men behandlingsstedet var overgået til et nyt journalsystem for to måneder siden, og det var ikke muligt for dem at tilgå notater i det gamle system. Derudover havde personalet svært ved at danne sig et overblik i journalen og finde relevante oplysninger.

På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet er det styrelsens opfattelse, at den foreliggende instruks ikke var fyldestgørende, ligesom den ikke var tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet. Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet "Instrukser" nedenfor.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser og manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig instruks for journalføring og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patient-sikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Informeret samtykke og habilitet

Styrelsen skal henvise til § 15 og § 16, stk. 4 i sundhedsloven, § 17, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler samt pkt. 2 i vejledning nr. 161 af 13. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at i tre ud af tre journalgennemgange var det ikke dokumenteret, om patienten havde evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, eller hvem der kunne give et stedfortrædende samtykke. Derudover havde behandlingsstedet en samtykkeerklæring, som i underskrevet tilstand gav behandlingsstedet lov til at kontakte samarbejdspartnere. Det var dermed ikke en fast procedure at indhente et informeret samtykke forud for iværksat behandling.

Styrelsen kan oplyse, at for at et informeret samtykke fra en patient er gyldigt, skal patienten være habil. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

For at et samtykke kan tillægges betydning, skal patienten således forud for sin stillingtagen have modtaget nødvendig og tilstrækkelig information om behandlingen.

Styrelsen har på denne baggrund lagt til grund, at der ikke var taget stilling til patienternes habilitet og ikke var indhentet informeret samtykke til pleje og behandling ved de tre journalgennemgange.

Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er foretaget en sådan vurdering af handleevnen eller at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette. Der er endvidere lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Styrelsen har også lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet. Behandlingsstedet havde en samtykkeerklæring, som i underskrevet tilstand gav behandlingsstedet lov til at kontakte samarbejdspartnere, men dette betragtes ikke som et gyldigt informeret samtykke i lovens forstand.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der var en instruks for patienternes behov for behandling, men den var ikke fuldt implementeret hos personalet.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men den var ikke fyldestgørende. Der manglede en beskrivelse af, at man ikke må have kunstige negle, lange negle og neglelak på, når man udfører sundhedsfaglige opgaver, hvilket ikke er tilladt.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Den selvejende institution Små Skolen skal være implementerede og fyldestgørende instrukser for patienternes behov for behandling og for hygiejne.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser, utilstrækkelige instrukser og manglende implementering af instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen, journalføringen, manglende indhentelse af informeret samtykke eller stedfortrædende samtykke samt instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på omfanget af de uopfyldte målepunkter, som fordelte sig inden for alle tilsynets områder.