Den selvejende institution opholdsstedet Udsigten

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 10. november 2020 givet påbud til Den selvejende institution opholdsstedet Udsigten, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Den selvejende institution opholdsstedet Udsigten:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejde og implementere instrukser herfor, fra den 10. november 2020.
  2. at sikre, at der er foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 10. november 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejde og implementere instruks herfor, fra den 10. november 2020.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, hygiejne og for smitsomme sygdomme, fra den 10. november 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. september 2020 et reaktivt tilsyn med Den selvejende institution opholdsstedet Udsigten. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 8. juni 2020 modtog en indberetning vedrørende bekymrende forhold på Opholdsstedet Udsigten.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i en medicingennemgang manglede behandlingsindikationer for alle præparater, og at der i en medicingennemgang manglede angivelse af maksimal døgndosis for et præparat. I begge medicingennemgange var medicinlisten ikke ført systematisk og entydigt, idet der var en håndskrevet liste ved begge dosetterne.

I begge medicingennemgange manglede der angivelse af dato for dispensering og dato for udløb af medicinen for den dispenseret pn-medicin.

Det er styrelsens vurdering, at fejl og mangler i medicinhåndteringen rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var fyldestgørende. Eksempelvis manglede instruksen en beskrivelse af håndtering af ikke-dispenserbar medicin, en præcisering af ansvarsforholdet ledelse/medarbejdere, ligesom medarbejdernes opgaver var beskrevet upræcist. Instruksen opfyldte desuden ikke de formelle krav til instrukser, jf. nedenstående afsnit om instrukser.

Der var videre ikke udarbejdet en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, og der var ikke nogen instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.

Personalet kunne under tilsynet mundtligt redegøre for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, og for en praksis, hvor al håndkøbsmedicin og kosttilskud blev godkendt af den praktiserende læge, inden personalet dispenserede det.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Det er styrelsens vurdering, at det er en skærpende omstændighed i forhold til dette, at der ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige instrukser i forhold til medicinhåndteringen.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede ved begge journalgennemgange, at der ikke var foretaget en sygeplejefaglig beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemområder. Personalet oplyste under tilsynet, at de ikke havde en praksis, hvor de på systematisk vis vurderede patienternes aktuelle og potentielle problemer.

I begge journalgennemgange manglede der videre en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ligesom der ikke var beskrevet nogen aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Ved interview af personalet var der usikkerhed om den ene patients sygdomme og funktionsnedsættelser, mens personalet ikke kunne redegøre for den anden patients sygdomme og funktionsnedsættelser. For begge patienters vedkommende kunne der ikke redegøres for kontroller med behandlingsansvarlige læger.

Desuden manglede der i begge journalgennemgange beskrivelser af pleje og behandling, og af opfølgning og evaluering af aktuel pleje og behandling, og det var ikke muligt at følge et behandlingsforløb. Personalet kunne under tilsynet ikke redegøre herfor.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at den manglende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, af aktuel pleje og behandling og opfølgning herpå, samt den manglende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med den behandlingsansvarlige læge, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke systematisk foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser og manglende vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der i begge journaler manglede overskuelighed og systematik, herunder at journalerne ikke blev ført med den samme systematik. Der blev ikke anvendt konsekvent metodik, og personalet kunne ikke genfinde sundhedsfaglige oplysninger under tilsynet.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk journalføring er nødvendig for at journalen kan give det fornødne overblik over patientens tilstand, både så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation, men også i forhold til at sikre kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen konstaterede videre, at det ikke fremgik af journalerne, at der var indhentet et informeret samtykke til konkret behandling. Under tilsynet redegjorde personalet for en praksis, hvor patienterne altid blev informeret og havde givet samtykke forud for kontakt til læge og inden pleje og behandling blev iværksat, ligesom de oplyste, at begge pateinter var habile, men de havde ikke en praksis med at journalføre det.

Styrelsen for patientsikkerhed har på den baggrund lagt til grund, at der blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke til behandling, men at dette ikke blev dokumenteret i journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen konstaterede desuden, at der ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. Det blev oplyst, at de var i gang med at udarbejde instruksen, men den var ikke helt færdig, og den opfyldte således ikke de formelle krav til instrukser og var endnu ikke implementeret.

Styrelsen vurderer, at den manglende systematik i journalføringen og den manglende journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at der ikke var en instruks for journalføringen.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der manglede eller ikke var tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og for sundhedsfaglig dokumentation. Fundene vedrørende disse instrukser behandles dog under afgørelsens øvrige punkter om henholdsvis medicinhåndtering og journalføring.

Styrelsen konstaterede derudover, at der manglede instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, hygiejne og smitsomme sygdomme.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Ved tilsynsbesøgte konstaterede styrelsen i øvrigt, at en instruks ikke opfyldte de formelle krav til instrukser, og styrelsen gør derfor opmærksomhed på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.