Den selvejende institution Midtgaarden

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 6. juli 2022 givet påbud til Den selvejende institution Midtgaarden om at sikre forsvarlig behandling af patienter i alkohol- og stofmisbrug, forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed samt tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Den selvejende institution Midtgaarden:

  1. at sikre forsvarlig behandling af patienter i alkohol- og stofmisbrug, herunder at sikre overholdelse af vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og implementering af instruks herfor, fra den 6. juli 2022.
  2. at sikre forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, når der anvendes medhjælp hertil fra den 6. juli 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 6. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. maj 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med Den selvejende institution Midtgaarden. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndtering.

Den selvejende institution Midtgaarden er en døgninstitution, der behandler patienter i alkohol- og stofmisbrug. Der var plads til 17 beboere, men på tidspunktet for tilsynsbesøget var der indskrevet 10 beboere. Der var tilknyttet en behandlingsansvarlig læge, som kom fast en gang om ugen og kunne kontaktes ved behov.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedet partshøringssvar af 1. juli 2022.

Begrundelse for påbuddet

Forsvarlig behandling

Iværksættelse af behandling

Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der hos en patient med alkoholmisbrug først var blevet foretaget optagelse af misbrugsanamnese og objektiv undersøgelse efter otte dage. Der forelå ingen dokumentation for, at der var foretaget en vurdering af patienten, inden vedkommende startede afrusning. Det fremgik heller ikke, at der var foretaget en vurdering af tidligere behandlingsforløb i forhold til, om der tidligere var oplevet delirium tremens/kramper.

Personalet oplyste, at det ikke var normal procedure, at der blev foretaget en udredning af alkoholtilstanden forud for, at behandlingen blev indledt.

Styrelsen konstaterede også under tilsynet, at det var en generelt anvendt procedure, at afrusning med benzodiazepiner blev begyndt uden, at patienten var tilset af en læge. Personalet oplyste dog, at der altid var telefonisk kontakt med lægen, inden behandlingen blev påbegyndt.

Styrelsen konstaterede også, at lægen ikke tog stilling til, hvor ofte patienten skulle rates, og om der skulle tages ekstra sikkerhedsforanstaltninger.

Det fremgår af vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler afsnit 3.2.1., at lægen ved ordination af benzodiazepiner skal være opmærksom på, at symptomer som fx angst og søvnproblemer kan forværres af behandlingen pga. bivirkninger eller reboundfænomen. Endvidere kan patienterne udvikle forskellige grader af tolerans over for de forskellige virkninger, og tolerans over for den terapeutiske effekt ledsages ikke nødvendigvis af toleransudvikling over for de kognitive effekter og andre bivirkninger.

Det fremgår videre af afsnit 3.2.7, at personer, der er påvirkede af alkohol eller stoffer, kan være i en potentielt faretruende tilstand. Det kan være vanskeligt at vurdere, i hvilken grad en person er påvirket. Påvirkningen kan sløre symptomer på faretruende tilstande som eksempelvis intrakranielle blødninger, infektioner eller traumer. Lægen skal derfor tage stilling til den medicinske behandling af den enkelte patient.

Videre fremgår det af vejledningen, at ordination af benzodiazepiner skal – også ved afrusning – som hovedregel ske ved personlig konsultation ved læge. Imidlertid kan der være undtagelser, hvor en læge bliver kontaktet af personale på et behandlingssted med henblik på afrusning. Den ordinerende læge skal i hvert tilfælde konkret vurdere, om ordination af benzodiazepiner kræver en lægelig undersøgelse af patienten, eller om det på baggrund af en grundig anamnese og undersøgelse fra personalet vil være forsvarligt at foretage telefonisk ordination for en afgrænset, kortvarig periode. Lægen skal i den forbindelse også tage stilling til, om det er forsvarligt, at afrusning foregår på det pågældende sted, herunder tage stilling til personalets sundhedsfaglige kvalifikationer og til mulighederne for overvågning af patienten i den akutte fase.

Endvidere fremgår det, at det altid er den ordinerende læges ansvar at sikre videre opfølgning på abstinensbehandlingen samt udelukkelse af andre behandlingskrævende tilstande, hvorfor lægen skal tilse patienten snarest efter ordinationen og senest den følgende dag.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke foretages en lægelig udredning af patientens tilstand og lagt en behandlingsplan forud for afrusning og medicinsk behandling i forbindelse hermed, herunder bliver taget stilling til forløbet af tidligere behandlingsforløb, indikationen for afrusning og abstinensbehandling, varigheden af den medicinske behandling samt rating og overvågning af patienten i den akutte fase.

Fraværet af nedtrapningsplaner foretaget af en læge rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der bør tages individuelt stilling til øvrige helbredsforhold, niveau for abstinenser og eventuel anden medicinering for at undgå både over- og undermedicinering.

Styrelsen lægger vægt på, at der ikke fremgik oplysninger om, at lægen havde taget stilling til, at der forelå sådanne særlige omstændigheder, at ordination af benzodiazepiner kunne foregå uden personlig konsultation. Det fremgik imidlertid, at lægen heller ikke senest dagen efter samtlige ordinationer havde set patienterne.

Behandlingsplan

Styrelsen konstaterede, at der var flere eksempler på, at den lægelige behandlingsplan enten slet ikke var beskrevet eller var særdeles mangelfuldt beskrevet. Desuden manglede der en tidshorisont for revurdering af behandlingsplanerne.

F.eks. var der hos en patient, der var aktuelt var i stofmisbrugsbehandling og samtidig i nedtrapning af benzodiazepiner, ikke en entydig behandlingsplan for benzodiazepiner. I FMK var der ordineret "efter skema", men det fremgik ikke af skemaet hvilken styrke benzodiazepin, der skulle gives hvornår. Personalet kunne ikke redegøre for baggrunden for den administrerede dosis benzodiazepin.

Ifølge vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler afsnit 2.2.7. skal der lægges en behandlingsplan. Denne skal omfatte den forventede behandlingsvarighed, målet med behandlingen samt planlagt opfølgning for dermed i videst muligt omfang at forhindre udvikling af tolerans, afhængighed og andre uønskede følgevirkninger, samt sikre at patienten ikke behandles med afhængighedsskabende lægemidler længere end højst nødvendigt.

Ved opfølgning af igangværende behandling skal behandlingsplanen revurderes, og eventuelle ændringer aftales og journalføres. Når der ikke længere er indikation for en tidligere iværksat behandling, skal lægen tilbyde patienten hjælp til at trappe ud af behandlingen, udarbejde en plan herfor og tilbyde den nødvendige medicinske behandling og psykosociale støtte undervejs. Lægen skal journalføre sine overvejelser i forbindelse med den fortsatte ordination, hvis udtrapning ikke lykkes, og information til patienten og patientens samtykke til den fortsatte behandling skal specifikt journalføres.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom under tilsynet, må styrelsen lægge til grund, at de manglende behandlingsplaner ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke blev lagt tilstrækkelige behandlingsplaner.

Instruks

Styrelsen konstaterede også, at Den selvejende institution Midtgaardens instruks for afrusning og abstinensbehandling ikke var fyldestgørende, da det ikke fremgik, at patienten skulle vurderes af en læge ved personlig konsultation, inden behandling påbegyndes. Kriterier for viderehenvisning til hospitalsindlæggelse fremgik heller ikke af instruksen.

I instruksen for afrusning og abstinensbehandling – alkoholbehandling fremgik det, at psykiateren skulle vurdere, hvor ofte patienten skulle rates, og om der skulle tages ekstra sikkerhedsforanstaltninger. Det fremgik også, at patienten skulle rates med 1-2 timers mellemrum, indtil der var scoret 0 i tre scoringer.

Styrelsen konstaterede dog under tilsynet, at instruksen ikke var fulgt systematisk, da lægen ikke havde taget stilling til, hvor ofte patienten skulle rates, og da personalet i flere tilfælde ikke havde fulgt instruksen i forhold til, hvor ofte patienten skulle rates, da der i flere tilfælde var gået længere tid imellem ratings. Personalet kunne ikke redegøre for afvigelserne.

Behandlingsstedet har efter tilsynet indsendt en revideret instruks, hvor det fremgår, at der for alle patienter skal tages individuel stilling til, hvor ofte vedkommende skal rates.

Styrelsen kunne dog ikke på baggrund heraf konstatere, at denne instruks var implementeret.

Styrelsen konstaterede også under tilsynet, at der var uoverensstemmelse mellem instruksen og abstinensscoreskemaet i forhold til ved hvilken score, der skulle administreres en bestemt dosis Risolid (benzodiazepin). Personalet oplyste, at det var instruksen på scoreskemaet, der var gældende.

Styrelsen henviste i afgørelsen til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Den selvejende institution Midtgaarden skal være fyldestgørende instrukser for behandling af patienter i afrusning og abstinensbehandling, og at der ikke må være tvivl om, hvilken instruks der gælder.

Styrelsen kan oplyse, at der er visse formelle krav til instrukser. Det er således et krav, at instrukserne indeholder en entydig og relevant fremstilling af emnet, samt hvem den er målrettet til.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Den selvejende institution Midtgaarden har den 1. juli 2022 sendt et høringssvar med vedhæftede opdaterede instrukser.

Det er styrelsens vurdering, at instruks for afrusning og abstinensbehandling nu er fyldestgørende. Styrelsen kan dog ikke på baggrund af det fremsendt konkludere, at instrukserne er tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet.

Samlet vurdering vedrørende behandling med afhængighedsskabende lægemidler

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende lægelig udredning, konsultation og behandlingsplan inden iværksættelse af behandling udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, da personer, der er påvirkede af alkohol eller stoffer, kan være i en potentielt faretruende tilstand, og det kan være vanskeligt at vurdere, i hvilken grad patienten er påvirket.

Styrelsen lægger desuden vægt på, at der er tale om kraftigt virkende medicin, der kan være livsfarlige i de forkerte eller for store doser og derfor kun må ordineres af læger med særligt kendskab til området.

Forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der var flere eksempler på, at instruksen for abstinensscoreskemaet ikke blev fulgt, idet der var administreret en højere dosis Risolid, end scoren angav. Der var ikke dokumentation for, at denne afvigelse fra instruksen var efter aftale med lægen. Personalet kunne ikke redegøre for afvigelserne.

Styrelsen lægger på den baggrund til grund, at personalet havde administreret en højere dosis end ordineret af lægen og dermed ikke overholdt delegationen af lægeforbeholdt virksomhed.

Styrelsen henviste i afgørelsen til bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp pkt. 3.2.2.

Det er styrelsens vurdering, at det kræver særlig klar instruktion, når der er tale om behandling med meget kraftigt virkende medicin, som kan være livsfarlig i de forkerte doser.

Det er styrelsens opfattelse, at der ikke var tilstrækkelig klarhed over behandling med afhængighedsskabende lægemidler på Den selvejende institution Midtgaarden, og at der desuden var tale om manglende overholdelse af delegationen af lægeforbeholdt virksomhed fra den behandlingsansvarlige læge.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, at det ikke i tilstrækkelig grad sikres, at rammerne for lægeforbeholdt virksomhed i forhold til behandling med afhængighedsskabende lægemidler er på plads, og at ordinationerne følges.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen).

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at instruks for journalføring ikke var fyldestgørende. Beskrivelsen af personalets opgaver og ansvar og kravene til systematik var mangelfuld. Det fremgik af instruksen, at al journalføring foregik i det elektroniske journalsystem. Imidlertid noterede personalet daglige observationer i en logbog, som næste vagt skulle være opmærksom på. Der var ingen henvisning til logbogen i den elektroniske journal.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne. Det er desuden en risiko, hvis det er uklart, hvor man kan finde de nødvendige oplysninger om patienterne.

Styrelsen konstaterede desuden, at behandlingsstedets instrukser generelt ikke opfyldte de formelle krav til instrukser, da det bl.a. ikke fremgik, hvem den var målrettet til, og der manglede en entydig beskrivelse af proceduren.

Styrelsen kan oplyse, at der er visse formelle krav til instrukser. Det er således et krav, at instrukserne indeholder en entydig og relevant fremstilling af emnet, samt hvem den er målrettet til.

Styrelsen konstaterede i en journalgennemgang, at det først fremgik i FMK, at der var ordineret benzodiazepin dagen efter, at behandling var iværksat.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis lægemiddelordinationer ikke journalføres og fremgår af FMK umiddelbart efter ordinationen.

Styrelsen konstaterede også under tilsynet, at personalet ikke systematisk journalførte kontakt med lægen vedrørende bl.a. iværksættelse af afrusning med benzodiazepiner samt ved nedtrapning af benzodiazepiner og lægens tilkendegivelser om behandlingen. Personalet oplyste, at de altid kontaktede lægen inden iværksættelse af afrusning med benzodiazepiner, men at de ikke fik det dokumenteret.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der har været kontakt til lægen om behandling af patienten, herunder indikation for behandling, behandlingsplan samt ordinationer. Desuden skal det fremgå, hvis lægen har været kontaktet på grund af eventuelle uklarheder om behandlingen, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Styrelsen konstaterede derudover, at det ikke systematisk fremgik af journalen, at patienten havde givet informeret samtykke til behandling. Personalet oplyste, at informeret samtykke altid blev indhentet.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Den selvejende institution Midtgaarden har den 1. juli 2022 fremsendt høringssvar med en opdateret instruks for journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at instruks for journalføring nu er fyldestgørende. Styrelsen kan dog ikke på baggrund af det fremsendte konkludere, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejl og mangler i relation til forsvarlig behandling af patienter i alkohol- og stofmisbrug, lægeforbeholdt virksomhed samt journalføring samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, at der er tale om meget kraftigt virkende medicin, der i forkerte eller for store doser kan være livsfarlige og derfor kun må ordineres af læger med særligt kendskab til området.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at behandlingsstedet øjeblikkeligt tilkendegav, at de ville sikre, at alle patienter fremover blev tilset og vurderet af en læge forud for iværksættelse af afrusning og abstinensbehandling, og at instruks herfor er tilrettet.