Den selvejende Institution Meta Mariehjemmet, Sejershaven 2, 7321 Gadbjerg

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 5. marts 2021 givet påbud til Den selvejende Institution Meta Mariehjemmet om at sikre tilstrækkelig journalføring og sikre systematisk opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling af patienternes aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Den selvejende institution Meta Mariehjemmet, Sejershaven 2, 7321 Gadbjerg:

  1. at sikre, at der foretages systematisk opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienterne i forhold til deres aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme, fra den 5. marts 2021.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 5. marts 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. november 2020 et reaktivt tilsyn hos Den selvejende Institution Meta Mariehjemmet, beliggende Sejershaven 2, 7321 Gadbjerg (herefter Meta Mariehjemmet).

Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden, herunder problemstillinger, der enten ikke blev fagligt vurderet, ikke blev opdaget, eller i nogle tilfælde blev opdaget for sent eller glemt.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder observation og gennemgang af medicinhåndteringen for tre patienter og gennemgang af journaldokumentationen for tre patienter. For en deltaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling

Ved tilsynsbesøget den 24. november 2020 konstaterede styrelsen, at der på Meta Mariehjemmet ikke blev fulgt tilstrækkeligt op og evalueret på den iværksatte pleje og behandling af patienterne i forhold til deres aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der var taget stilling til patienternes aktuelle og potentielle problemer inden for de 12 problemområder, men at dette ikke var tilstrækkeligt dokumenteret i journalen. Der henvises til afsnittet nedenfor om journalføring.

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af journaler under tilsynet, at der ikke blev fulgt tilstrækkeligt op og evalueret på den iværksatte pleje og behandling heraf i alle tre journaler. I en af stikprøverne manglede der opfølgning og evaluering af hudplejen ved indstiksstedet hos en patient med topkateter. I en anden stikprøve manglede der opfølgning og evaluering i forhold til den pleje og behandling, der var udført hos en patient med PEG-sonde. I den tredje stikprøve var der ikke foretaget opfølgning og evaluering af de tiltag, der var iværksat i relation til en patients længerevarende kvalme.

Personalet kunne ikke konsekvent og systematisk redegøre for opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som var iværksat hos patienten i forhold til deres aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Styrelsen har således lagt til grund, at dette ikke alene var udtryk for mangelfuld journalføring, men også for mangler i forhold til den påkrævede opfølgning og evaluering.

Det var videre styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de ovennævnte forhold var nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgjorde et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten. Manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af de sygeplejefaglige problemområder hos patienterne kan have betydning for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje. Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem eller af manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke blev sikret tilstrækkelig opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 24. november 2020 kunne styrelsen konstatere, at der på Meta Mariehjemmet ikke blev foretaget journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler.

Systematisk og overskuelig journalføring, herunder af aktuelle og potentielle problemer

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at journalen blev ført i to elektroniske systemer, Nexus og Sekoia. Det fremgik ikke af journalerne, om der forelå oplysninger i det andet journalsystem, og det var ikke entydigt, hvad der blev dokumenteret hvor.

Det var således ved tilsynsbesøget vanskeligt at orientere sig og genfinde relevante oplysninger samt at få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation og aktuel pleje og behandling.

Styrelsen konstaterede også, at der var taget stilling til patienternes aktuelle og potentielle problemer inden for de 12 problemområder, men at dette ikke var tilstrækkeligt dokumenteret i journalen.

Der var således ikke en fyldestgørende plan for den aktuelle pleje og behandling i forhold til de aktuelle problemer. Der var for eksempel ikke oprettet en handleplan hos en patient i forhold til ernæring, selvom patienten havde problemer med kvalme. Hos en patient manglede der en beskrivelse af pleje og behandling i relation til patientens topkather og hos en tredje patient, der havde PEG sonde, var der ikke en beskrivelse af pleje og behandling.

Personalet, der deltog i tilsynet kunne dog mundtligt redegøre for den aktuelle pleje.

Styrelsen lagde på den baggrund til grund, at der blev foretaget de nødvendige vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer, men at disse blot ikke blev journalført.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Journalføring af aftaler med behandlingsansvarlig læge

Det blev desuden ved tilsynsbesøget konstateret, at beskrivelser af aftaler om kontrol og behandling ved behandlingsansvarlig læge i to ud af tre journalgennemgange var mangelfulde.

I to ud af tre journaler manglede der dokumentation for aftaler om kontrol og behandling af kronisk sygdom med den behandlingsansvarlige læge. Hos en patient med PEG sonde var der ikke en opdateret aftale med den behandlingsansvarlige læge.

Personalet, der deltog i tilsynet kunne redegøre for samarbejde med den behandlingsansvarlige læge, men aftaler om kontrol og behandling af kroniske sygdomme blev ikke systematisk dokumenteret.

Styrelsen lagde derfor til grund, at der alene var tale om manglende journalføring af aftalerne.

Journalføring af informeret samtykke

Styrelsen konstaterede videre ved gennemgangen, at der i tre ud af tre journaler ikke var dokumenteret indhentelse af samtykke forud for kontakt til behandlingsansvarlige læge, ligesom der ikke fremgik dokumentation for, at der var foretaget vurdering af patienternes habilitet.

Personalet kunne under tilsynsbesøget redegøre mundtligt for, at der blev indhentet tilstrækkeligt informeret samtykke, ligesom patienternes samtykkeevne blev vurderet, men at dette ikke systematisk blev dokumenteret i journalen.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke var klart, og det derved ikke var sikret, at behandlingen skete med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering af fundene vedrørende journalføringen

Det var således samlet styrelsens opfattelse, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring, herunder den mangelfulde dokumentation for indhentet informeret samtykke, rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til journalføringen og den manglende systematiske opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling af patienterne, samlet set udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.