Den Selvejende Institution Liselund Friplejeboliger

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. februar 2020 givet påbud til Den Selvejende Institution Liselund Friplejeboliger om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, relevant opfølgning og evaluering på pleje og behandling, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Den Selvejende Institution Liselund Friplejeboliger:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor fra den 11. februar 2020,
  • at sikre relevant opfølgning på pleje og behandling og evaluering herpå fra den 11. februar 2020,
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 11. februar 2020, og
  • at sikre implementering af instrukser for pludselig opstået sygdom/ ulykke og fravalg af livsforlængende behandling fra den 11. februar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. december 2019 et varslet planlagt tilsyn med Den Selvejende Institution Liselund Friplejeboliger, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke blev foretaget relevant opfølgning og evaluering på pleje og behandling, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede sundhedsfaglige instrukser på behandlingsstedet.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at det aktuelle handelsnavn i to ud af tre medicingennemgange ikke var opdateret på medicinlisten. I en medicingennemgangene var der ikke angivet maksimal dosis på pn medicin og i en anden medicingennemgang var der anbrudt to forskellige præparater, så det ikke var muligt at afgøre, hvilket præparat der var dispenseret.

Det blev konstateret, at der i en af medicingennemgangene ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og den dispenserede medicin. Personalet oplyste, at medicinen var blevet seponeret dagen før, men at tabletterne ikke var blevet fjernet fra alle æsker.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres, hvis ordinationer ikke følges, samt hvis der ikke er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn medicin, idet dette øger risikoen for fejlmedicinering.

Det blev herudover konstateret, at der i en medicingennemgang manglede medicin i patientens beholdning og i en anden medicingennemgang var der ikke-aktuel medicin, der blev opbevaret sammen med aktuel medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Styrelsen vurderer, at de manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen konstaterede herudover, at der ikke i den lokale instruks for medicinhåndtering var en beskrivelse af personalets håndtering af risikosituationsbestemte lægemidler. På grund af de mange fund i medicingennemgangen vurderes det, at instruks for medicinhåndtering ikke blev fulgt og dermed ikke var implementeret.

Den Selvejende Institution Liselund Friplejeboliger har i høringsperioden indsendt en fyldestgørende instruks. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at der fortsat foreligger et arbejde med at implementere instruksen på behandlingsstedet.

Relevant opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede, at der i en af de gennemgåede stikprøver ikke var dokumenteret i journalen om der var sket opfølgning og evaluering på patientens faldproblematik. Personalet kunne ikke redegøre for opfølgning og evaluering på problematikken.

På baggrund af at der ikke var noteret noget i journalen, og at personalet ikke var i stand til at redegøre for, at der var fulgt op, må styrelsen lægge til grund, at der ikke var foretaget relevant opfølgning og evaluering af den pågældende problematik.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres relevant opfølgning og evaluering på pleje og behandling.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der i to ud af tre gennemgåede journaler ikke var fyldestgørende beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer og at der i ingen af de gennemgåede journaler var fyldestgørende oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

I en journal manglede der for eksempel beskrivelse af patientens problemer med depression, hjertesygdom og øjensygdom. I en anden journal manglede der beskrivelse af patientens respiration og cirkulation samt smerter og søvn og hvile.

Herudover blev det konstateret, at den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke var fyldestgørende i en af journalerne.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der på Den Selvejende Institution Liselund Friplejeboliger ikke kunne fremvises sundhedsfaglige instrukser fra fravalg af livsforlængende behandling og for hvordan personalet skal agere ved pludseligt opstået sygdom/ulykke.

I høringsperioden har behandlingsstedet indsendt fyldestgørende instrukser for fravalg af livsforlængende behandling og for pludseligt opstået sygdom/ulykke.

Det er styrelsens vurdering, at det skal sikres, at instrukserne også er implementeret på behandlingsstedet.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, opfølgning på pleje og behandling, journalføring og instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.