Den Selvejende Institution Botilbuddet Åse Marie

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. november 2022 givet påbud til Den selvejende Institution Botilbuddet Åse Marie om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Den selvejende Institution Botilbuddet Åse Marie:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom, fra den 11. november 2022.
  2. at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 11. november 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 11. november 2022.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars – og opgavefordeling, patienters behov for behandling og instruks for hygiejne, fra den 11. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 29. september 2022 et planlagt tilsyn hos Den selvejende Institution Botilbuddet Åse Marie. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Den selvejende Institution Botilbuddet Åse Marie er en del af Mariefonden med plads til 24 borgere med et aktivt misbrug samt dobbeltdiagnoser. Patienterne visiteres fra hele landet. Der er ansat syv social- og sundhedsassistenter og fem pædagogiske medarbejdere.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

Opdatering af medicinlisten

Styrelsen konstaterede, at der ved begge medicingennemgange i flere tilfælde ikke var overensstemmelse mellem medicinlistens handelsnavn og det aktuelle handelsnavn i medicinbeholdningen.

Ved interview kunne der ikke redegøres for en arbejdsgang der sikrede, at det korrekte handelsnavn fremgik af den lokale medicinliste.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Instrukser for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede herudover, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den var mangelfuld, da håndtering af ikke-dispenserbar medicin ikke var beskrevet, herunder hvem der måtte dispensere og kvittere for dispensering og administration. Videre indeholdt instruksen ikke en beskrivelse af efterdosering i forbindelse med dispensering til 14 dage, som ikke er i overensstemmelse med styrelsens vejledning for medicinhåndtering. Personalet fulgte behandlingsstedets instruks for efterdosering.

Desuden forelå der ikke en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Ved interview blev der redegjort for samarbejde med et lokalt lægehus, hvor det blev tilstræbt, at patienter tilknyttet lægehuset blev gennemgået en gang årligt. Endvidere var der kontakt til psykiatrien, hvor der var fast tilknyttet psykiatrisk team.

På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet er det hertil styrelsens opfattelse, at fravær af tilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet "Instrukser" nedenfor.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående, at der var flere aktuelle og potentielle problemer, der ikke kunne redegøres for, ikke var beskrevet eller var vanskelige at finde, idet der ikke blev anvendt henvisninger til den pædagogiske plan fx funktionsevne for bevægelseshæmmede, behandling af sår, eksem, ødemer og compliance i forbindelse med selvadministration af medicin.

Desuden blev det konstateret, at der var mangler i oversigten over den enkelte patients diagnoser og funktionsnedsættelser fx smerter, eksem, forhøjet kolesterol, forøget mavesyre og ødemer.

Derudover kunne det ved interview og gennemgang af handleplaner ikke redegøres for behandlingernes effekt, fx behandling af hudinfektion, eksem, nedsat funktionsevne i forbindelse med operation, smerter, vurdering af psykisk tilstand og ernæring.

Personalet kunne ikke i alle tilfælde redegøre for den planlagte og udførte aktuelle pleje og behandling, ligesom der ikke kunne redegøres for, om opfølgning og evaluering havde fundet sted.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Styrelsen konstaterede videre, at det ikke fremgik af journalerne, at der var indgået aftaler med de behandlingsansvarlige læger ved behandling af kroniske tilstande i form af sukkersyge og lungesygdom eller situationer, hvor personalet var vidende om, at patienter med selvadministration af medicin ikke fulgte den ordinerede behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at personalet har kendskab til, og at det sikres dokumenteret, hvem der er behandlingsansvarlig læge og hvilke aftaler, der er med denne, således at der sikres kontinuitet i behandlingen og så eventuelle uklarheder om behandling kan afklares ved kontakt til lægen.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres evaluering og opfølgning på sygeplejefaglige observationer, og når der ikke er kendskab til hvem der er behandlingsansvarlig læge og hvilke aftaler der er med denne.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 29. september 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Den selvejende Institution Botilbuddet Åse Marie ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at botilbuddets notater vedrørende behandling og pleje var en del af den pædagogiske journal. Det var vanskeligt at fremsøge sundhedsfaglige notater i forhold til plan for behandling og pleje samt overblik over vurdering af de aktuelle og potentielle sygeplejefaglige områder.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af indhentelse af samtykke til videregivelse af oplysninger til behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at der i begge journalgennemgange ikke var dokumenteret indhentelse af samtykke til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i forbindelse med behov for indlæggelse.

Personalet kunne redegøre mundtligt for dette, men det var ikke journalført.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af samtykke til videregivelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for videregivelsen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at videregivelsen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedets instruks for journalføring var overordnet, og den beskrev ikke stedets krav til indhold og systematik.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse og implementering af en fyldestgørende instruks for journalføring er nødvendig på et sted som Den selvejende Institution Botilbuddet Åse Marie for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har lagt vægt på, at der på behandlingsstedet ikke forelå en instruks for journalføring. Se nærmere om krav til instrukser nedenfor.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen konstaterede, at instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling var fra 2012, ligesom den ikke indeholdt en oversigt over personalets kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling mellem personalegrupperne, herunder vikarer.

Videre konstaterede styrelsen, at der ikke forelå en instruks for patienternes behov for behandling.

Desuden blev det konstateret, at instruksen for hygiejne var mangelfuld i beskrivelsen af, hvornår værnemidler skulle anvendes i forbindelse med behandling og pleje samt retningslinjer for anvendelse af privat tøj i forbindelse med behandling og pleje. Personalet kunne ikke redegøre nærmere herfor.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks for medicinhåndtering og samarbejde med de behandlingsansvarlige læger henvises til punktet oven for om medicinhåndtering. Instruks for journalføring behandles tilsvarende under punktet journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at de konstaterede fund i form af fravær af tilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering af instrukser inden for de ovennævnte områder rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.