De Særlige Pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 16. april 2021 givet påbud til De Særlige Pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, om at sikre tilstrækkelige lægefaglige vurderinger, forsvarlig behandling med afhængighedsskabende og antipsykotiske lægemider, tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring, tilstrækkelige kompetence, ansvars- og opgavefordeling, tilstrækkelig oplæring og instruktion af medarbejdere og udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt De Særlige Pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, at sikre:

  1. at der foretages tilstrækkelige lægefaglige vurderinger, herunder sikre at der optages en tilstrækkelig sygehistorie og misbrugsanamnese, at der foretages tilstrækkelige medicingennemgange og at der udarbejdes fyldestgørende psykiatriske behandlingsplaner, fra den 16. april 2021.
  2. at behandling med antipsykotiske og afhængighedsskabende lægemidler varetages forsvarligt, fra den 16. april 2021.
  3. at der er gennemført tilstrækkelige, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle aktuelle og nytilkomne patienter, herunder at der udarbejdes og implementeres en instruks herfor, fra den 16. april 2021.
  4. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 16. april 2021.
  5. tilstrækkelig kompetence, ansvars- og opgavefordeling på De særlige pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, herunder udarbejde og implementere en instruks herfor og sikre tilstrækkelig oplæring og instruktion af medarbejdere, fra den 16. april 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Styrelsen har fundet grundlag for at indkalde De Særlige Pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, til et møde forud for et opfølgende tilsyn med henblik på afklare status på påbuddet samt bistå med dialog og læring. Behandlingsstedet vil modtage en særskilt indkaldelse hertil.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. november 2020 et varslet, reaktivt tilsyn på De Særlige Pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland. På grund af manglende tilstedeværelse af personale og en teknisk tidskrævende gennemgang af journaler var det ikke muligt at opnå tilstrækkelig viden til brug for vurderingen af patientsikkerheden, og det blev på den baggrund besluttet at gennemføre et supplerende tilsyn den 5. januar 2021. Baggrunden for tilsynene var flere bekymringshenvendelser fra tidligere ansatte omkring patientsikkerhedsmæssige forhold, herunder blandt andet håndtering af lægemidler, utilstrækkelig misbrugsbehandling, håndtering af akutte situationer, mangelfuld udredning mm.

De særlige pladser modtager borgere over 18 år med svære psykiatriske lidelser, som har behov for specialiseret behandling i sygehusregi.

I forbindelse med tilsynene blev der gennemgået syv journaler. Herudover blev der foretaget interview med medarbejdere og ledelse.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der blev indsendt forud for tilsynsbesøgene, og de oplysninger der fremkom ved tilsynsbesøgene og som er anført i tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 12. april 2021, hvoraf det blandt andet fremgik, at De Særlige Pladser siden styrelsens tilsynsbesøg den 25. november 2020 har arbejdet med at rette op på de konstaterede forhold, herunder at der er kommet en ny ledelse og en ny overlæge. Det fremgik videre af høringsvaret, at De Særlige Pladser i høringsperioden har opdateret deres procesplaner, og at den nye afsnitsledelse er i gang med at implementere planerne som blandt andet skal sikre, at personalet på De Særlige Pladser oplæres i og arbejder efter regionens og Psykiatrien Syds retningslinjer, vejledninger og instrukser.

Styrelsen så positivt på, at De Særlige Pladser har iværksat tiltag, der skal rette op på de konstaterede forhold. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold af hensyn til at sikre patientsikkerheden fremadrettet.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøgene henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Lægefaglige vurderinger

Indhentelse af sygehistorie, herunder misbrugsanamnese

Ved tilsynene konstaterede styrelsen, at der i fem ud af syv journaler manglede indhentelse af medicinsk anamnese og beskrivelse af patientens somatiske status. Hertil konstaterede styrelsen, at den objektive undersøgelse helt manglede eller var mangelfuldt beskrevet. Eksempelvis manglede der i flere af journalerne en beskrivelse af stetoskopi af hjerte og lunger eller beskrivelse af eventuelle fund relateret til misbrug. Styrelsen konstaterede i samme forbindelse, at der i samtlige journaler manglede en udvidet misbrugsanamnese. Styrelsen skal bemærke, at der forelå en lokal vejledning, hvoraf det fremgik, at der skulle foretages udvidet misbrugsanamnese på alle indlagte patienter.

Personalet kunne ved interview ikke redegøre nærmere for ovenstående fund, ligesom det blev oplyst, at der ikke var rutine for at foretage en udvidet misbrugsanamnese.

Styrelsen lagde på baggrund af det anførte til grund, at fundene ikke alene var udtryk for mangelfuld journalføring, men for manglende sikring af fyldestgørende optagelse af tilstrækkelig sygehistorie og misbrugsanamnese.

Det var styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de ovennævnte fund var nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgjorde et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og dennes tilstand og dermed den videre behandling.

Ud fra karakteren af de ovenfor gennemgående mangler, var det styrelsens opfattelse, at de beror på et generelt manglende fokus på den indledende håndtering af patienter med svære psykiatriske lidelser og eventuelt misbrug, herunder på deres somatiske status, og at der på behandlingsstedet ikke var sikret en systematisk og tilstrækkelig praksis for håndteringen heraf.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende indhentelse af en fyldestgørende sygehistorie, herunder misbrugsanamnese, udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da der hermed var en fare for at risikofaktorer og sygdom ikke erkendes, hvilket kan føre til utilstrækkelig eller forkert behandling.

Medicingennemgange

Styrelsen konstaterede, at der ikke blev foretaget tilstrækkelige medicingennemgange af patienternes medicinering. Der henvises til vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler.

Der forelå kun en medicingennemgang i relation til to af de gennemgåede patientforløb. I begge forløb drejede det sig om patienter, der var overflyttet fra en anden afdeling hvor medicingennemgangen var udført på afgivende afdeling inden overflytning til De Særlige Pladser. Det fremgik dog ikke af journalen, at der var taget stilling til denne medicingennemgang ved modtagelsen på De Særlige Pladser.

Hertil konstaterede styrelsen, at patienternes medicinering var blevet ændret, men i ingen af de syv journaler fremgik det klart, hvorfor medicinen var blevet ændret og hvordan, der blev fulgt op på dette.

De Særlige Pladser havde en regional instruks, der havde til formål blandt andet at sikre en systematisk samlet stillingtagen til hele den medicinske behandling for den enkelte patient. Personalet kunne dog ikke redegøre nærmere for praksis i forbindelse med gennemgang af patienternes medicinering.

Styrelsen lagde på den baggrund til grund, at de manglende beskrivelser af medicinændringer og manglende opfølgning i journalerne ikke udelukkende kunne henføres til manglende journalføring, men delvist er udtryk for manglende vurderinger af patienternes samlede medicineringer og opfølgninger herpå.

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som De Særlige Pladser burde foretages en tilstrækkelig gennemgang af patienternes samlede medicin ved indlæggelse og opfølgning herpå for at sikre en forsvarlig og patientsikker medicinering.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke tages stilling til patienternes samlede medicinering under en indlæggelse. Manglende stillingtagen og indikation for videreførelse eller ændring af den medicinske behandling kan medføre, at patienterne bliver fejlmedicineret med deraf følgende risici.

Styrelsen lagde hertil vægt på, at der på De Særlige Pladser var en instruks for sikker medicinering, som beskrev, at der skulle foretages medicingennemgange ved indlæggelse, men som henset til de fund styrelsen gjorde under tilsynene, ikke kunne anses for at være tilstrækkeligt implementeret.

Psykiatriske behandlingsplaner

Styrelsen konstaterede, at der i fire ud af syv journaler ikke var udarbejdet en psykiatrisk behandlingsplan inden for en uge, og at behandlingsplanerne ikke var fyldestgørende. Eksempelvist konstaterede styrelsen, at de oplysninger om parakliniske undersøgelser, som fremgik ved indlæggelsen, og som blev lagt til grund for behandlingsplanen ikke var tidsvarende i tre journaler. Det var endvidere ikke muligt at se, at der i behandlingsplanen var taget stilling til afvigende prøvesvar.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, at der ikke på De Særlige Pladser var udarbejdet fyldestgørende psykiatriske behandlingsplaner inden for en uge, da formålet med den psykiatriske behandlingsplan, herunder dokumentation og begrundelse for iværksættelse og nedtrapning af medicin, er at sikre, at patienten får den rette behandling for sit misbrug og eventuelle andre somatiske og/eller psykiske sygdomstilstande, så hurtigt som muligt efter indlæggelsen.

Samlet vurdering af lægefaglige vurderinger

Det var styrelsens vurdering, at de utilstrækkelige lægefaglige vurderinger, herunder ufyldestgørende optagelse af sygehistorie og misbrugsanamnese, utilstrækkelig medicingennemgang og udarbejdelse af fyldestgørende psykiatriske behandlingsplaner hos patienter med svære psykiatriske lidelser samlet udgjorde en væsentlig fare for patientsikkerheden.

Styrelsen lagde hertil vægt på, at der var instrukser på stedet, men at disse ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Behandling med afhængighedsskabende og antipsykotiske lægemidler

Styrelsen gennemgik under tilsynsbesøgene de syv journaler for, om behandling med afhængighedsskabende og antipsykotiske lægemidler var udført forsvarligt.

I den forbindelse konstaterede styrelsen, at det fremgik af de gennemgåede journaler, at benzodiazepiner ofte blev brugt i behandlingerne på De Særlige Pladser, men at der ved ordination af lægemidlet gennemgående manglede en plan for behandling, herunder angivelse af tidshorisont og plan for udtrapning.

Styrelsen konstaterede videre, at det var vanskeligt at vurdere om den antipsykotiske behandling af patienterne blev varetaget forsvarligt. Det fremgik eksempelvis af journalerne, at der bredt blev anvendt præparatet clozapin, men det fremgik ikke af journalerne, hvorfor behandling med clozapin var blevet iværksat, herunder om man tidligere havde forsøgt behandling med øvrige præparater, men som ikke gav den ønskede virkning. Personalet kunne ved interview ikke redegøre yderligere herfor, ligesom det ved interviewet fremgik, at personalet ikke kendte vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser.

Det var styrelsens opfattelse at behandling med clozapin, på grund af lægemidlets karakter, herunder toksicitet, alene skal iværksættes, når der har været behandlingssvigt ved tidligere behandling med anden antipsykotika. Det var hertil styrelsens opfattelse, at behandling med clozapin indebærer en risiko for alvorlige bivirkninger og stiller strengere krav til monitorering af patientens tilstand under behandling og opfølgning herpå, hvorfor der skal forsøges behandling med anden antipsykotika, inden behandling med clozapin påbegyndes, og at overvejelserne i forbindelse med opstart af behandling skal journalføres, herunder om der har været forsøgt behandling med andre antipsykotiske lægemidler inden samt virkningen heraf.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende overholdelse af vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og vejleding om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser udgjorde en alvorlig risiko for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre at behandlingen sker på forsvarlig vis, og manglende efterlevelse indebærer en risiko for at fremkalde eller vedligeholde afhængighed og øvrige bivirkninger ved brug af disse lægemidler og i øvrigt føre til behandling, som ikke er fagligt indiceret.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøgene konstaterede styrelsen, at der ikke var gennemgående dokumentation for, at der på De Særlige Pladser blev foretaget en vurdering af de 12 sygeplejefaglige problemområder i forbindelse med den indledende sygeplejefaglige vurdering. Personalet kunne ved interview ikke redegøre for, at det blev udført i praksis.

Styrelsen vurderede, at det ikke kunne lægges til grund, at der konsekvent og systematisk blev sikret stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder ved den indledende sygepleje.

Herudover konstaterede styrelsen, at det var gennemgående, at de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke systematisk blev revurderet. Dog blev der regelmæssigt fulgt op på områderne søvn og hvile samt stemningsleje. Notater vedrørende psykosociale forhold (stemningsleje) var til tider ufuldstændige, idet modstridende ord var listet, som for eksempel glad, smilende, urolig, nedstemt. Nogle af disse var understøttet af et notat, hvor det nærmere var beskrevet, hvordan stemningsleje havde svinget, men flere stod alene. Notater vedrørende mad og drikke og øvrige problemområder var spredte eller fraværende.

Det var styrelsens opfattelse, at de ovenfor beskrevne fund ikke alene kunne henføres til manglende journalføring, men måtte tages til udtryk for manglende udførelse heraf. Styrelsen lagde dog til grund, at der blev fulgt op på områderne søvn og hvile samt stemningsleje, men at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig og systematisk dokumentation af disse forhold. Se under afsnittet om ”Journalføring”.

Det var styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de sygeplejefaglige problemområder er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlag for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes. Det var endvidere styrelsens opfattelse, at manglende stillingtagen til de sygeplejefaglige problemområder kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen lagde hertil vægt på, at der på De Særlige Pladser ikke var udarbejdet og implementeret en instruks for sygeplejefaglige vurderinger.

Journalføring

Systematisk og overskuelig journalføring

Styrelsen konstaterede, at ingen af de gennemgåede journaler var ført systematisk og overskueligt, idet optegnelserne blev ført i to systemer, henholdsvis i Sundhedsplatformen og på et Word-baseret internt sikret drev, kaldet TeamSite. På TeamSite lå oplysninger til visitationsforum med beskrivelse af henvisningsårsag, samlet plan for opholdet inklusiv den tværfaglige sundhedsfaglige behandling samt de evalueringer af planen, der skulle foreligge mindst hvert halve år. Der var ingen henvisning fra Sundhedsplatformen til TeamSite eller omvendt.

I alle syv journaler manglede vurdering af patienternes misbrug, og der var ikke en plan for behandling hos patienter med et misbrug. Ved interview af personalet fremgik det, at der kunne findes oplysninger om misbrug og behandling i statusbeskrivelser til visitationsforum, men dette fremgik ikke af selve journalen, og der var ikke i journalen lavet en henvisning til statusbeskrivelserne. Det var derfor under tilsynene vanskeligt at orientere sig i journalen og genfinde relevante oplysninger, samt at få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og overskuelig journalføring er nødvendig for at journalen kan give det fornødne overblik over patientens tilstand, både så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation, men også i forhold til at sikre kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Den lægefaglige dokumentation

Styrelsen konstaterede, at der i flere af de gennemgåede journaler manglede dokumentation af indikation for medicinordinationer, ligesom der i samtlige gennemgåede journaler manglede dokumentation af indikation for parakliniske undersøgelser. Videre blev det konstateret, at der i fire journaler manglede dokumentation af effekt og bivirkninger ved brug af antipsykotika. Personalet oplyste ved interview, at de som led i den kliniske varetagelse af patienterne, observerer effekt og spørger til bivirkninger.

Styrelsen konstaterede videre, at indikationen for ændringer i patienternes medicinering ikke fremgik klart i alle journaler. Personalet oplyste, at det altid var klart, hvorfor medicinen var blevet ændret.

Det var styrelsens opfattelse, at det på baggrund af det oplyste fra ledelsen og personalet kan lægges til grund, at der lægeligt blev taget stilling til indikation for ordination af ny medicin og for ændring af medicin samt indikation for udførelse af parakliniske undersøgelser, men at dette ikke blev systematisk dokumenteret i journalen. Det var videre styrelsens opfattelse, at personalet observerede effekt og bivirkninger ved brug af antipsykotika, men at dette ikke blev journalført.

Det blev videre under journalgennemgangen konstateret, at der i en journal manglede systematiske vurderinger af selvmordsrisiko hos en patient. I journalen forelå der flere notater, hvor patienten vurderes at være angst, nedtrykt, rastløs og med fordrejet virkelighedsopfattelse. Endvidere udtrykte patienten ikke at føle sig ønsket og udtrykte en længsel for at dø, men der var i denne periode ikke dokumenteret nogen screening af selvmordsrisiko, og det fremgik ikke, at den behandlingsansvarlige læge var blevet informeret om patientens situation. Der mangler generelt lægenotater for denne periode. Personalet oplyste ved interview, at patienternes selvmordsrisiko generelt blev vurdere i henhold til gældende vejledning.

Det var på baggrund af de foreliggende oplysninger styrelsens opfattelse, at der blev foretaget screening af patienternes selvmordsrisiko, men at dette ikke konsekvent og systematisk bliver dokumenteret i journalen.

Det var styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring var nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere.

Den sygeplejefaglige dokumentation

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at det var et gennemgående fund i journalerne, at de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke systematisk blev revurderet. Dog blev der regelmæssigt fulgt op på områderne søvn og hvile samt stemningsleje. Notater vedrørende psykosociale forhold (stemningsleje) var til tider ufuldstændige, idet der blev dokumenteret modstridende udsagn, som eksempel glad, smilende, urolig og nedstemt. Nogle af disse udsagn var under-støttet af et notat, hvor det nærmere var beskrevet, hvordan stemningslejet havde svinget, men flere stod alene. Notater vedrørende mad og drikke og øvrige problemområdet var spredte eller fraværende.

Det var styrelsens opfattelse, at det på baggrund af det oplyste under interview med ledelse og personale kan lægges til grund, at der blev taget stilling til dele af de 12 sygeplejefaglige problemområder, herunder områderne søvn, hvile og stemningsleje, men at dette ikke systematisk blev dokumenteret i journalen.

Det var styrelsens opfattelse, at De Særlige Pladser ikke på tilstrækkelig vis havde sikret, at der blev udført den fornødne journalføring af den sygeplejefaglige pleje.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at der ikke konsekvent og systematisk blev journalført indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for iværksættelse af udredning og behandling. I én ud af syv journaler var det ikke beskrevet tydeligt, om der forelå samtykke i behandlingsforløbet. Ved interview af personalet fremgik det dog, at medarbejderne havde en praksis for at sikre, at der blev givet information og indhentet samtykke fra patienten, men at dette ikke blev systematisk dokumenteret i journalen.

På den baggrund lagde styrelsen til grund, at den mangelfulde beskrivelse af indhentelse af informeret samtykke i journalerne primært kan henføres til manglende journalføring.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der var en regional instruks for journalføring, men som henset til de fund styrelsen gjorde under tilsynene, ikke kan anses for at være tilstrækkeligt implementeret.

Det var styrelsens vurdering, at manglende implementering af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering af journalføringen

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Kompetence, ansvars- og opgavefordeling, instruktion af medarbejdere og instrukser

Styrelsen konstaterede, at der ikke var sikret tilstrækkelige kompetencer, ansvars- og opgavefordeling mellem personalegrupperne på De Særlige Pladser, at der ikke var udarbejdet en instruks herfor, og at der ikke var sikret tilstrækkelig instruktion og oplæring af medarbejderne. Der henvises til sundhedsloven § 3 a.

Kompetence, ansvars- og opgavefordeling

Ved interview med ledelsen og personalet blev der givet uoverensstemmende oplysninger ved de to tilsynsbesøg. Ved det første besøg oplyste afsnitsledelsen, at der var klarhed i organisationen i forhold til ansvar og kompetencer personalet imellem. Ved det andet besøg fremgik det dog, at afdelingsledelsen vurderede, at dette ikke var korrekt og oplyste, at der var behov for at sikre bedre klarhed over ansvar og kompetencer for de enkelte personalegrupper, da disse ikke var klare, og fordi der foregik en opgaveglidning mellem personalegrupperne, som ikke var aftalt. Det blev hertil oplyst, at der blev arbejdet på at sikre klarhed over ansvar og kompetencer på behandlingsstedet ved blandt andet at udarbejde vagtplaner som skulle tilgodese, at de rette kompetencer var på vagt. Det blev videre oplyst, at der var planlagt et udviklingsforløb for at styrke medarbejdernes kompetencer.

Personalet gav under interview udtryk for, at der ikke var fuld klarhed over deres sundhedsfaglige opgaver. Det blev hertil oplyst, at det ikke var klart, hvilket ansvar de enkelte personalegrupper havde i forhold til forberedelse, afholdelse og opfølgning på beslutninger taget ved ugentlige tværfaglige møder. Videre blev det oplyst, at det ikke altid var muligt at få den efterspurgte faglige bistand, herunder lægefaglige rådgivning. Medarbejderne oplyste, at de under vagterne måtte trække på den vagthavende forvagt (turnus/uddannelseslæge) og bagvagt (speciallæge), som blev bemandet af læger fra andre afdelinger.

Det var på den baggrund styrelsens opfattelse, at der ledelsesmæssigt ikke er sikret en forsvarlig arbejdstilrettelæggelse med klarhed i forhold til kompetencer, ansvars- og opgavefordeling som på tilstrækkelig vis understøtter en sikker og ensartet håndtering af patienterne på De Særlige Pladser.

Instruktion af medarbejdere

Ledelsen på behandlingsstedet oplyste ved første tilsynsbesøg, at de førte tilsyn med den sundhedsfaglige behandling, der blev udført på stedet. Dette blev dog ikke bekræftet under interview med personalet.

Under det første tilsynsbesøg blev der generelt givet uoverensstemmende udtalelser fra henholdsvis personalet og ledelsen i forhold til instruktion og oplæring af medarbejdere på behandlingsstedet. Afsnitsledelsen oplyste blandt andet, at patientjournalerne blev gennemgået af en koordinator forud for teammøder med henblik på kvalitetssikring af disse, hvilket ikke blev bekræftet under interview med personalet. Ligeledes blev det ikke bekræftet ved interview af personalet, at medarbejderne regelmæssigt blev instrueret i procedurer om fastholdelse og magtanvendelse. Personalet oplyste, at instruktionen heri ikke var systematisk, idet kursusseancer ofte ikke kunne følges på grund af mangel på ressourcer. Det blev videre oplyst, at der ikke systematisk blev fulgt op på, hvilke medarbejdere, der havde modtaget undervisning i håndtering af akutte krisesituationer.

Ved begge tilsyn blev det oplyst, at der ikke var systematisk opfølgning på eller kontrol af misbrugsbehandlingen. Derudover blev der ved andet tilsynsbesøg udtrykt bekymring for den forebyggende behandling med Ritalin for abstinenser hos misbrugende patienter, idet behandlingen ikke var i overensstemmelse med instruksen for misbrugsbehandling ved De særlige Pladser.

Det fremgik endvidere, at der var relevante faglige instrukser, som medarbejderne ikke var bekendt med, eksempelvis instrukser vedrørende behandling og kontrol af patienter, der var i behandling med antipsykotiske lægemidler.

Endelig blev det oplyst, at der ikke var procedurer for, hvornår og i hvilke situationer, at personalet skulle kontakte behandlingsansvarlig læge.

Det blev ved begge tilsynsbesøg oplyst, at der havde været stor udskiftning blandt personalet og et deraf følgende højt forbrug af vikarer, da det havde været en udfordring at rekruttere kvalificerede læger og sygeplejersker. Ved andet tilsynsbesøg var manglen på ledere og medarbejdere forværret. Her blev det også oplyst, at tilbagevendende intern undervisning var ophørt efter afsnitsledelsen var stoppet.

Det var på den baggrund styrelsens opfattelse, at De Særlige Pladser var præget af stor personaleudskiftning blandt det sundhedsfaglige personale samt på ledelsesniveau, og at der på den baggrund var et betydeligt forbrug af vikarer samt udlån af personale fra andre afdelinger.

Det var styrelsens opfattelse, at den instruktion og oplæring der fandt sted på De Særlige Pladser ikke var tilstrækkelig til sikring af en forsvarlig varetagelse af patientbehandlingen på stedet, herunder manglende fokus på instrukser og implementering heraf.

Det var på baggrund af det anførte styrelsens vurdering, at der ledelsesmæssigt ikke var sikret en tilstrækkelig instruktion og oplæring af medarbejdere og vikarer på, som på tilstrækkelig vis understøtter en sikker og ensartet faglig forsvarlig håndtering af patienterne.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der blandt andet ikke var tilstrækkelige instrukser for personalet kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Det var hertil styrelsens opfattelse, at der på behandlingsstedet ikke var sikret et tilstrækkeligt fokus på implementering af de tilstedeværende instrukser, herunder sikre at personalet havde kendskab til dem og anvendte dem i det daglige arbejde, eksempelvis for medicingennemgang, psykiatriske behandlingsplaner og misbrugsbehandling, som det blev oplyst til styrelsen, at ledelsen var blevet gjort opmærksom på, at personalet ikke fulgte.

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som De Særlig Pladser er behov for klare opgavefordelinger og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaverne på stedet varetages af flere forskellige personalegrupper.

Det var videre styrelsens opfattelse, at det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af en patientgruppe med svære psykiatriske lidelser og misbrugsanamneser, at der er klare og skriftlige instrukser for kompetence, ansvars- og opgavefordeling, og at instrukserne er implementeret hos det relevante personale.

Styrelsen fandt derfor anledning til at bemærke, at ledelsen på behandlingsstedet - ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser, at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Samlet vurdering af kompetence, ansvars- og opgavefordeling, instruktion og oplæring af personale og instrukser

Det var styrelsens vurdering, at det manglende fokus på forsvarlig arbejdstilrettelæggelse med klarhed i forhold til kompetence, ansvars- og opgavefordeling, mangelfuld instruktion og oplæring af medarbejdere samt manglende fokus på instrukser og implementering heraf samlet udgjorde en alvorlig risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede, at de anførte mangler ved læge- og sygeplejefaglige vurderinger, den mangelfulde behandling med antipsykotisk og afhængighedsskabende lægemidler, den mangelfulde og usystematiske journalføring og den manglende sikring af tilstrækkelig kompetence, ansvars- og opgavefordeling, mangelfulde instruktion og oplæring af medarbejdere og manglede fokus på instrukser og implementering heraf samlet set udgjorde kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen lagde vægt på, at der på behandlingsstedet varetages behandling af en særlig kompleks patientgruppe med svære psykiatriske lidelser og særlige sociale problemstillinger, herunder misbrug.