Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 18. juni 2021 givet påbud til Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund, om at sikre forsvarlig varetagelse af patientbehandlingen, når medicinstuderende deltager i eller varetager denne, forsvarlig behandling med afhængighedsskabende lægemidler og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund, at sikre:

  1. forsvarlig varetagelse af patientbehandlingen, når medicinstuderende deltager i eller varetager denne, herunder en tilstrækkelig beskrivelse af kompetencer, ansvars- og opgavefordelingen, fra den 18. juni 2021.
  2. forsvarlig varetagelse af behandling med afhængighedsskabende lægemidler fra den 18. juni 2021.
  3. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 18. juni 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. april 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund.

For oplysninger om baggrund for tilsynet, behandlingsstedets organisering og anvendte målepunkter henvises til tilsynsrapporten. Supplerende om organiseringen kan oplyses, at behandlingsstedet i partshøringssvaret har oplyst, at de har frasolgt en kapacitet og har anmodet om at blive reduceret til 4.800 patienter, hvilket er effektueret. De har aktuelt ca. 4.900 patienter og er i gang med at frasælge yderligere en kapacitet med henblik på fremadrettet at have en klinik med to kapaciteter og ca. 3.500 patienter.

Ved tilsynet blev der gennemgået 17 journaler, og der blev efterfølgende sendt fire journalnotater til styrelsen, som ligeledes er gennemgået. Under tilsynet blev ledelsen og personalet, herunder sygeplejersker, sekretærer og medicinstuderende, interviewet. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, samt de indsendte instrukser den 3. maj 2021 og partshøringssvar af 11. juni 2021. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises også til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Patientbehandling, som medicinstuderende deltager i eller varetager

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at medicinstuderende ved Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund, deltog i og i en vis udstrækning selv varetog konsultationer.

Autoriserede sundhedspersoner kan både delegere opgaver, som det er forbeholdt sundhedspersonen at udføre, og overdrage udførelsen af opgaver, som det ikke er forbeholdt den autoriserede sundhedsperson at udføre, til andre. Styrelsen konstaterede ved tilsynet, at der var tilstrækkelige instrukser for delegerede opgaver, men at der ikke var instrukser for de øvrige, ikke-forbeholdte opgaver, som de medicinstuderende varetog under ansvar af lægerne på stedet. Styrelsen kan hertil oplyse, at de medicinstuderende handler som sundhedspersoner i sundhedslovens forstand, når de af en autoriseret sundhedsperson har fået overdraget en sundhedsfaglig opgave, selvom det ikke er forbeholdt den autoriserede sundhedsperson at udføre denne opgave, jf. sundhedslovens § 6.

Det følger af sundhedslovens § 3 a, at regionsråd, kommunalbestyrelser og private virksomheder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner, jf. § 6, er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen.

Kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

Personalet havde som udgangspunkt de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver, men efter interviews og journalgennemgange var det ikke entydigt, hvilke opgaver medicinstuderende kunne varetage, og om og i hvilket omfang dette kunne ske selvstændigt.

Ledelsen oplyste, at nogle af de medicinstuderende efter at have bestået 8. semester kunne klargøre eller begynde en konsultation på egen hånd, men at der altid blev konfereret med og var tilsyn med patienten af en læge, inden konsultationen blev afsluttet. Det fremgik af dagskalenderen, at nogle af de medicinstuderende var sat til konsultationer og i nogle tilfælde af 10 minutters varighed.

Ledelsen oplyste, at det primært drejede sig om patienter med kataralia, mens de medicinstuderende oplyste, at det var flere typer af patienter, dog ikke kronisk syge, psykisk syge eller børn.

De medicinstuderende oplyste, at patienterne næsten altid blev set af en læge, men at de nogle gange selv forlod lokalet og derfor ikke vidste, hvad lægen havde foretaget.

Behandlingsstedet anmodede i partshøringssvar til sagen om uddybning af relevansen af denne angivelse.

Styrelsen bemærkede hertil, at det er anset som et fund, da det forekommer patientsikkerhedsmæssigt problematisk, at den medicinstuderende, der har foretaget den indledende konsultation, ikke er til stede under resten af konsultationen, hvis der ikke samtidig er sikret en klar overlevering og dokumentation af, hvad der er foregået inden den medicinstuderende har forladt lokalet. Der er i så fald ikke sikret en tilstrækkelig sammenhæng i anamneseoptagelse, undersøgelse og behandling.

Det fremgik ikke konsekvent af journalnotaterne, at der var konfereret med eller havde været en læge inde at tilse patienterne inden afslutning af konsultationerne. Det fremgik endvidere ikke, om det var gjort klart for patienterne, når de havde konsultationer med en medicinstuderende.

Behandlingsstedet har i partshøringssvaret anført, at ved ansættelse af medicinstuderende, der har bestået 8. semester, fik de af ledelsen en mundtlig generel instruks om, at alle patienter skal konfereres med lægen. Behandlingsstedet er derfor uforstående overfor, at styrelsen vurderer, at der var uklare rammer for konfereringen.

Styrelsen oplyste hertil, at det skyldes de modstridende oplysninger under tilsynsbesøget, herunder det forhold, at det ikke ved interview fremstod klart for alle de medicinstuderende, at der skulle eller at der blev konfereret ved alle patienter.

I forhold til telefonkonsultationer oplyste de medicinstuderende, at det kunne ske, at de færdiggjorde en sådan på egen hånd, hvor de fulgte instruksen for telefonvisitationer.

Behandlingsstedet har i partshøringssvaret anført, at der må være tale om en misforståelse ved tilsynsbesøget, da medicinstuderende uanset semestertrin kan afslutte følgende patienter under patienten er konfereret med en læge: Svarafgivelse på negativ rutine-smearundersøgelse, svar på negative coronaprøvesvar hos asymptomatiske patienter, der ikke har NEM-ID eller ikke kan tilgå sundhed.dk. I alle øvrige tilfælde skal de konferere patienten med en læge og/eller booke patienten ind til en lægekonsultation.

Styrelsen oplyste hertil, at dette ikke harmonerer med de oplysninger, som styrelsen fik ved interview med de medicinstuderende under tilsynsbesøget, ligesom det fx fremgik af en af de journaler, styrelsen gennemgik, at en patient havde henvendt sig telefonisk om sin hofte og havde talt med en medicinstuderende, som henviste hende til røntgen, og efterfølgende - da billederne var kommet - i telefonen foreslog at indstille hende til operation.

Styrelsen lagde oplysningerne fra interview og journalgennemgang under tilsynsbesøget til grund for vurderingen af forholdet.

Ledelsen oplyste, at der ikke var en læge afsat til daglig supervision, men at de medicinstuderende altid kunne kontakte en tilstedeværende læge.

Styrelsen konstaterede således, at der var uoverensstemmelse imellem, hvad ledelsen oplyste, og hvad de studerende oplyste vedrørende både telefonkonsultationer og fysiske konsultationer i forhold til, i hvilket omfang de medicinstuderende selv måtte varetage disse. Der var endvidere ingen instruks for medicinstuderendes håndtering af egentlige telefonkonsultationer, selvom de oplyste at varetage sådanne.

Det kan bemærkes, at det fremgik af en af de gennemgåede journaler, at en medicinstuderende var angivet som ”vikar for læge”, og det fremgik også af mails til patienter, at medicinstuderende havde anvendt begrebet ”lægevikar”. Det blev dog oplyst under tilsynet, at stedet var ophørt med dette, og at medicinstuderende nu alene blev betegnet medicin- eller lægestuderende.

Instrukser for de medicinstuderende

Ved journalgennemgang kunne styrelsen konstatere, at de medicinstuderende ikke i alle tilfælde overholdt procedurerne, som de var beskrevet af ledelsen.

Styrelsen konstaterede også, at der ikke var en skriftlig instruks, der beskrev rammerne for de medicinstuderendes sundhedsfaglige opgaver, når der var tale om virksomhed, der ikke var forbeholdt autoriserede sundhedspersoner. Der var ingen skriftlige instrukser for arbejdet med at begynde eller færdiggøre en konsultation eller vedrørende journalføringen heraf.

Behandlingsstedet har anført i partshøringssvaret, at der er instrukser for alle procedurer fortaget af medhjælp for lægen og at medhjælpene er instrueret heri.
Styrelsen skal hertil bemærke, at denne del af påbuddet ikke omfatter opgaver, der er forbeholdt, men delegeret til medhjælp, men derimod alene de ikke-forbeholdte opgaver, der er varetaget af medicinstuderende.

Styrelsen henviste i den forbindelse til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Det var styrelsens opfattelse, at der skal være instrukser for varetagelse af sundhedsfaglig virksomhed på et sted som Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund, når der anvendes medicinstuderende i det beskrevne omfang. At der ikke er tydelige rammer og instrukser for udøvelsen af den sundhedsfaglige virksomhed på stedet indebærer efter styrelsens opfattelse en risiko for, at der sker fejlbehandling.

Ledelsen oplyste, at de medicinstuderende arbejdede minimum en gang om ugen, så der var sikkerhed for, at de var opdaterede. Ved interview med de medicinstuderende oplyste en at være på arbejde en gang hver anden uge, mens en anden var der nogle gange ugentligt og nogle gange hver anden uge.

Behandlingsstedet har i partshøringssvaret præciseret, at antallet af vagter for de medicinstuderende kan variere, fx på grund af eksamensperioder.

Det var styrelsens vurdering, at der ikke var de fornødne instrukser for instruktion af og tilsyn med medicinstuderende ved Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund, til de situationer, hvor de foretog sundhedsfaglige behandlinger, herunder for i hvilket omfang, de måtte varetage de enkelte opgaver selvstændigt og hvornår de konkret skulle konferere med og tilkalde en læge. Der manglede således klarhed om, hvad man som medicinstuderende måtte udføre, rækkevidden og omfanget af opgaverne og klare beskrivelser af kompetence- og ansvarsforhold i den forbindelse.

Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det skal hertil bemærkes, at selv om det blev oplyst, at der var adgang til konferering med en læge, så var der ikke de fornødne klare rammer for, hvornår dette skulle ske.

Behandlingsstedet har efter tilsynet oplyst, at de nu havde konstateret, at de medicinstuderendes journalnotater havde været ufuldstændige og misvisende. På baggrund af behandlingsstedets efterfølgende oplysninger om, at de efter tilsynet har konstateret, at de medicinstuderendes journalnotater havde været ufuldstændige og misvisende, har styrelsen endvidere lagt til grund, at der ikke løbende er sket supervision af eller fulgt op på de medicinstuderende journalnotater.

Samlet vurdering af fund i forhold til patientbehandling, som medicinstuderende deltager i eller varetager

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at det samlet udgør en fare for patientsikkerheden, når medicinstuderende på Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund, udfører sundhedsfaglig virksomhed, uden at der foreligger tilstrækkelige skriftlige instrukser herfor, herunder en tilstrækkelig beskrivelse af kompetencer, ansvars- og opgavefordelingen på stedet, og uden der sikres det fornødne tilsyn og supervision med de medicinstuderendes virksomhed.

Styrelsen lagde hertil vægt på, at der i vid udstrækning blev anvendt medicinstuderende på behandlingsstedet.

I partshøringssvaret er det anført, at behandlingsstedet fremadrettet vil begrænse brugen af de medicinstuderende til laborant- og sekretærfunktioner. Samtidig er det anført, at der vil blive ført daglig supervision ved én af lægerne for alle ikke-læger, og der udføres ad hoc supervision ved tilstedeværende læger.

Styrelsen anerkendte, at behandlingsstedet derved har foretaget og planlagt nogle tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke i sig selv udgør dokumentation for, at der aktuelt er rettet tilstrækkeligt op af hensyn til patientsikkerheden på stedet.

Behandling med afhængighedsskabende lægemidler

Ved tilsynsbesøget 20. april 2021 kunne styrelsen konstatere, at vejledning nr. 9009 af 27. december 2013 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler generelt ikke blev fulgt på behandlingsstedet. Der henvises til pkt. 2.2.7, .2.2.2, 2.2.1 og 3.1.3 i vejledningen.

Ved interview fremgik det, at ordination af afhængighedsskabende lægemidler foregik forsvarligt, men dette kunne ikke genfindes i de gennemgåede journaler, jf. nedenfor. Af instruks for håndtering af afhængighedsskabende lægemidler fremgik, at der skulle lægges en plan for opfølgning ved fx årlige opsøgende hjemmebesøg hos plejehjemsbeboere/svagelige ældre i eget hjem, hvis der forelå en detaljeret behandlingsplan fra fx hospital.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fire journaler vedrørende behandling med afhængighedsskabende lægemidler, og konstaterede, at der i tre af journalerne manglede behandlingsplaner. Ved genordinationer var der i flere tilfælde alene anført ”receptfornyelse”, uden at det fremgik, om ordinationen var sket ved fremmøde eller på baggrund af en mail eller telefonisk anmodning fra patienten. Det fremgik endvidere ikke, om indikationen for fortsat behandling og om eventuelle bivirkninger mv. var blevet drøftet. I en journal manglede hertil indikation for, at der var sket genoptagelse af behandling med benzodiazepiner.

Styrelsen konstaterede således, at der ikke var udarbejdet de nødvendige behandlingsplaner for behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler.

Det kan på baggrund af det konstaterede under tilsynsbesøget endvidere ikke lægges til grund, at receptfornyelse skete ved personlig konsultation, og at der ved receptfornyelsen blev taget fornøden stilling til og drøftet fortsat indikation og eventuelle bivirkninger mv. ved behandlingen.

Styrelsen vurderede, at den manglende overholdelse af vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der er risiko for at fremkalde eller vedligeholde afhængighed ved brug af disse lægemidler og i øvrigt føre til behandling, som ikke er fagligt indiceret.

Behandlingsstedet har i partshøringssvaret anført, at der foreligger en instruks for behandlingen af afhængighedsskabende lægemidler. Som anført ovenfor konstaterede styrelsen også dette under tilsynet, men denne var ikke tilstrækkelig, idet den ikke harmonerer med vejledningens pkt. 3.1.3.

Det, at der er en instruks, ændrer desuden ikke på, at der blev konstateret mangler i relation til behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler i øvrigt, hvorfor instruksen heller ikke kan betragtes som tilstrækkeligt implementeret for så vidt angår de retvisende dele af instruksen.

Behandlingsstedet har anført, at der er påbegyndt et catch-up program for patienter, der får § 4-medicin, hvor behandlingsplaner er i fokus.

Styrelsen anerkendte, at der er iværksat et arbejde med dette, men det ændrede ikke på den aktuelle vurdering af risikoen for patientsikkerheden på stedet.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 20. april 2021 kunne styrelsen konstatere, at der ved Charlottenlund Lægehus Medicals Nordic, afdeling Charlottenlund, ikke blev ført journal i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) § 2, stk. 4, at patientjournalen af hensyn til patientsikkerheden skal danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn. Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af 17 patienters journaler for at undersøge, om der var dokumentation for at der var sikret indikation, behandlingsplaner og opfølgning på iværksat behandling. I fire af journalerne manglede der beskrivelse af, hvad den objektive undersøgelse havde indeholdt, og dermed fremgik det ikke klart af journalen, hvad indikationen for iværksat behandling var. I en journal manglede desuden angivelse af indikation for en røntgenundersøgelse.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at journalføringen ikke var i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, som refereret ovenfor.

I flere tilfælde fremgik det desuden ikke af journalerne, om der havde været tale om fremmødekonsultationer eller konsultation pr. telefonen. I en journal var der indsat en frase med teksten ”Patienten er informeret og samtykker” uden det gav mening i forhold til den øvrige tekst.

Det var styrelsens opfattelse, at fraser kan anvendes som led i journalføringen, men alene i egnet omfang. Det skal dog altid sikres, at standardfraser er meningsfulde og tilpasset den konkrete patientbehandling, og at der ikke fremgår oplysninger, som ikke er relevante.

Det var videre styrelsens opfattelse, at det i nødvendigt omfang skal journalføres, hvilken type konsultation, der er tale om, herunder om konsultationen er sket via telefon eller fremmøde.

Behandlingsstedet har efter tilsynet oplyst, at de nu havde konstateret, at de medicinstuderendes journalnotater havde været ufuldstændige og misvisende.

Det var på baggrund af denne oplysning og fundene vedrørende journalføring under tilsynsbesøget i øvrigt styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til patientsikkerheden på stedet, at der udarbejdes og implementeres en instruks for journalføring.

Behandlingsstedet har i partshøringssvaret anført, at der er en sådan instruks, som de medsendte, og at personalet er instrueret i denne.

Styrelsen har gennemgået instruksen, men kunne blandt andet konstatere, at denne ikke var tilpasset til de konkrete, lokale forhold. Styrelsen vurderede derfor, at instruksen ikke var tilstrækkelig.

Det var samlet vedrørende journalføring styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i journalføringen er af grundlæggende karakter og rummer en fare for patientsikkerheden, med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det var hertil styrelsens vurdering, at det er nødvendigt, at der udarbejdes og implementeres en tilstrækkelig instruks for journalføringen på stedet.

Behandlingsstedet har i partshøringssvaret anført, at der vil blive afholdt et kursus i journalføring for hele klinikpersonalet snarest og foretaget journalaudit.

Styrelsen anerkendte, at behandlingsstedet derved agtede at tage tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede problemer med journalføringen på stedet.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede, at fejlene og manglerne i relation til varetagelsen af patientbehandlingen, når medicinstuderende deltager i eller varetager denne, herunder beskrivelse af ansvars-, opgave- og kompetenceforhold, varetagelse af behandling med afhængighedsskabende lægemidler og journalføringen på stedet, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.