Center for Afhængighed

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. august 2019 givet påbud til Center for Afhængighed, Nykøbing Falster, om at sikre forsvarlig behandling af patienter under afrusning og forsvarlig behandling af patienter i alkoholmisbrug.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Center for Afhængighed:

  • at sikre forsvarlig behandling af patienter under afrusning fra den 13. august 2019.
  • at sikre forsvarlig behandling af patienter i alkoholmisbrug, herunder særligt sikre tilstrækkelig udredning samt tydelig og dækkende behandlingsplan, fra den 13. august 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed efter endelig afgørelse har modtaget et antal journaler vedrørende afrusningsbehandling og anden behandling for alkoholmisbrug efter særskilt specifikation fra styrelsen, og det ved gennemgang heraf er konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen gav den 20. juni 2018 Center for Afhængighed følgende påbud:

  • Straks at indstille virksomheden for så vidt angår opstart af afrusning fra dags dato. Dette indebærer, at al opstart af afrusning på stedet skal stoppes øjeblikkeligt og indtil påbuddet er ophævet.
  • At sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato.
  • At sikre forsvarlig medicinhåndtering og behandling fra dags dato.
  • At sikre overholdelse af vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.
  • At sikre forsvarlig alkoholbehandling, herunder særligt sikre tilstrækkelig udredning samt tydelig og dækkende behandlingsplan fra dags dato.
  • At sikre forsvarlig stofmisbrugsbehandling ved overholdelse af vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 om behandling af opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin, herunder særligt tilstrækkelig udredning, tydelig og dækkende behandlingsplaner og sikring af tilstrækkelig opfølgning på parakliniske undersøgelser fra dags dato.
  • At sikre delegation af lægeforbeholdt virksomhed sker i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato.

Det blev ved afgørelsen besluttet, at påbuddet kunne ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed efter endelig afgørelse ved efterfølgende anmodning fra styrelsen havde modtaget tilstrækkelig redegørelse og dokumentation for, hvordan behandlingsstedet rettede op på forholdene, og det ved et nyt tilsynsbesøg var konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Styrelsen har efterfølgende modtaget redegørelse og handleplan samt et antal journaler, som styrelsen har gennemgået. Styrelsen havde den 22. oktober 2018 varslet et nyt tilsynsbesøg, som imidlertid ikke kunne gennemføres i fuldt omfang. Styrelsen anmodede herefter om fortsat indsendelse af journaler til styrelsen.

Styrelsen har herefter den 2. april 2019 været på et nyt tilsynsbesøg og har på den baggrund umiddelbart vurderet, at påbuddet om helt at indstille virksomheden for så vidt angår opstart af afrusning kan ophæves, men at der fortsat er grundlag for et påbud med visse behandlingsmæssige krav.

Ved tilsynsbesøget den 2. april 2019 og på baggrund af det indsendte materiale kunne styrelsen konstatere, at behandlingsstedet siden tilsynet den 26. april 2018 havde arbejdet målrettet med at bringe de sundhedsfaglige forhold i orden. Behandlingsstedet havde etableret en god praksis i forhold til udarbejdelse af sundhedsfaglige instrukser og implementering af disse i det daglige arbejde. Ligeledes havde ledelsen iværksat løbende auditering af de sundhedsfaglige notater, hvorved styrelsen kunne se en tydelig forbedring af journalføringen generelt i forhold til det første tilsyn. Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at den lægefaglige dokumentation af udredning, behandling og undersøgelse var bedret betydeligt, og der blev systematisk indhentet og dokumenteret informeret samtykke. Ligeledes kunne styrelsen konstatere, at behandlingsstedet havde arbejdet systematisk med at rette op på fejlene i medicinhåndteringen. Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen således ingen fund i målepunkterne om medicinhåndteringen.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at alle aktuelle målepunkter i relation til påbuddet var opfyldt, bortset fra enkeltstående, ikke gennemgående fund vedrørende stofmisbrugsbehandling.

Styrelsen kunne derudover konstatere, at behandlingsstedet havde udarbejdet en instruks for den fremtidige afrusning af alkoholpatienter med tilhørende afrusnings- og abstinensscoreskema samt lagt en klar plan i forhold til at kunne tilbyde afrusning, når påbuddet blev ophævet. Behandlingsstedet planlægger at tilrette fremtidige afrusningsforløb således, at patienterne kun kan komme til afrusning på mandage, hvor de kan tilses, vurderes, undersøges og få lagt en behandlingsplan af lægekonsulenten forud for start af afrusning. Planen vil samtidig tilgodese, at patienterne kan tilses og vurderes dagligt på behandlingsstedet i afrusningens første dage.

Styrelsen vurderer samlet, at Center for Afhængighed har rettet så meget op på de tidligere konstaterede forhold, at styrelsen lægger til grund, at der ikke længere er kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden på behandlingsstedet. Styrelsen finder derfor ikke grundlag for at opretholde påbuddet af 20. juni 2018. Det er dog videre styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af det fremsendte materiale og tilsynsbesøget den 2. april 2019 kan konkluderes, at der ikke længere er problemer af betydning for patientsikkerheden på stedet. Da behandlingsstedet først ved ophævelse af påbuddet af 20. juni 2018 igen må varetage afrusningsbehandling, har styrelsen ikke har haft mulighed for at afklare, om der udføres forsvarlig behandling af patienter under afrusning, og om der sker forsvarlig behandling af patienter i alkoholmisbrug, herunder om der foretages tilstrækkelig udredning og lægges en dækkende behandlingsplan.

I forhold til afrusningsbehandling har styrelsen lagt vægt på fundene ved tilsynsbesøget den 26. april 2018, hvor styrelsen konstaterede, at en patient, der også var stofmisbruger, ikke ved påbegyndelsen af sin afrusning for alkoholmisbrug var blevet tilset af lægekonsulenten. Behandlingen var i stedet blevet ordineret efter telefonisk konsultation med lægekonsulenten. Der var i øvrigt ikke blevet journalført systematisk dokumentation. Der var blandt andet ingen abstinensscore, objektiv undersøgelse mv. Patienten blev endvidere ikke set af lægen under sit afrusningsforløb, og der blev heller ikke udfærdiget en behandlingsplan for afrusningen.

Ved tilsynet den 26. april 2018 fandt styrelsen endvidere, at der ikke fremgik dokumentation for, at personalet under afrusningen foretog en løbende abstinensscore. Ved tilsynet blev det oplyst, at personalet vidste, hvordan de skulle score patienterne, men at scoringen ikke var dokumenteret tydeligt i journalerne. Det blev oplyst, at de havde nogle skemaer, som de anvendte, men de var ikke en del af journalen og kunne ikke genfindes. Styrelsen konkluderede på grundlag af disse fund, at der ikke blev foretaget en systematisk og tilstrækkelig observation med løbende abstinensscoringen af patienterne under afrusningen.

Det var styrelsens opfattelse, at manglende observation under afrusningen rummer en overhængende fare for patientsikkerheden og kan være livstruende, idet overdosering med abstinensmedicin kan give ophør af vejrtrækningen, mens underdosering kan resultere i alvorlige abstinenstilstande med udvikling af delirium. Det kræver desuden særligt lægeligt kendskab at kunne skelne mellem abstinenstilstande og anden sygdom.

Det var samlet styrelsens vurdering, at der under de givne forhold var tale en meget alvorlig fare for patientsikkerheden i forbindelse med opstart af afrusning af patienter på behandlingsstedet. Styrelsen vurderede derfor, at det var nødvendigt at give påbud om at indstille virksomheden for så vidt angår opstart af afrusning fra dags dato. Dette indebar, at al opstart af afrusning på stedet skulle stoppes øjeblikkeligt, og indtil påbuddet er ophævet. Se begrundelsen herfor i afgørelsen af 20. juni 2018.

Styrelsen har ikke ved tilsynet den 2. april 2019 haft mulighed for at afklare, om der udføres forsvarlig behandling af patienter under afrusning, da personalet først ved ophævelse af påbuddet af 20. juni 2018 må varetage afrusningsbehandling igen. Styrelsen vurderer derfor, at det af hensyn til patientsikkerheden er nødvendigt fortsat at udstede et påbud vedrørende sikring af forsvarlig afrusningsbehandling.

I forhold til behandling af alkoholmisbrug samt udredning og behandlingsplaner har styrelsen lagt vægt på fundene ved tilsynsbesøget den 26. april 2018, hvor styrelsen konstaterede, at der kun var sparsom alkoholanamnese og ingen objektiv undersøgelse af patienten, ligesom den somatiske og psykiske anamnese var yderst sparsom. Ligeledes konstaterede styrelsen, at der gennemgående ikke forelå nogen klar behandlingsplan i journalen for patienter, som har et stofmisbrug samtidigt med at de afruses for alkoholmisbrug. Det var samlet styrelsens vurdering, at de konstaterede mangler i udredningen og udarbejdelse af behandlingsplaner udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen har ikke ved tilsynet den 2. april 2019 haft mulighed for at afklare, om der udføres forsvarlig behandling af patienter i alkoholmisbrug, herunder om der foretages tilstrækkelig udredning og lægges en dækkende behandlingsplan, da behandlingsstedet på grund af påbuddet af 20. juni 2018 ikke havde haft patienter i behandling for alkoholmisbrug. Styrelsen vurderer derfor, at det af hensyn til patientsikkerheden er nødvendigt fortsat at udstede et påbud vedrørende behandling af alkoholmisbrug, herunder sikring af tilstrækkelig udredning og planlægning af behandlingen. 

Styrelsen vurderer derfor samlet, at det af hensyn til patientsikkerheden er nødvendigt at udstede et påbud vedrørende afrusningsbehandling og behandling af patienter i alkoholmisbrug.

 

Relaterede links