Camillehusene – hus 7, 9 og 13, Gentofte Kommune

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 19. september 2019 givet påbud til Camillehusene – hus 7, 9 og 13, Gentofte Kommune, om at sikre forsvarlig pleje og behandling af patienter med epilepsi og om at implementere instruks for epilepsibehandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Camillehusene – hus 7, 9 og 13:

  • at sikre forsvarlig pleje og behandling af patienter med epilepsi fra den 19. september 2019.
  • at implementere instruks for behandling af patienter med epilepsi, herunder håndtering af epileptiske anfald, fra den 19. september 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 6. august 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Camillehusene – hus 7, 9 og 13.

Tilsynet blev gennemført med henblik på at konstatere, om styrelsens påbud til behandlingsstedet af 20. december 2018 var efterlevet. Styrelsen havde ved et efterfølgende reaktivt tilsyn den 6. februar 2019 konstateret, at påbuddet på daværende tidspunkt ikke var efterlevet, hvorfor påbuddet ikke kunne ophæves. Styrelsen havde endvidere i maj 2019 modtaget en bekymringshenvendelse fra en pårørende til en patient vedrørende manglende kompetencer på behandlingsstedet til at håndtere behandling af krampeanfald hos epilepsipatienter.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og medicinbeholdning for tre børn og unge (patienter). Styrelsen har desuden inddraget Gentofte Kommunes partshøringssvar af 17. september 2019 samt oplysninger fremkommet på et møde mellem styrelsen og Camillehusenes ledelse samt Gentofte Kommune den 21. august 2019.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget den 6. august 2019, at en række målepunkter vedrørende navnlig journalføring, medicinhåndtering og implementering af instrukser fortsat ikke var opfyldt. Styrelsen finder derfor ikke anledning til at ophæve påbuddet af 20. december 2019 på det foreliggende grundlag, hvilket er meddelt behandlingsstedet ved særskilt brev.

Ved tilsynet blev styrelsen endvidere opmærksom på, at behandlingen af patienter med epilepsi i forbindelse med absencer og krampeanfald var mangelfuld, og at der ved tilsynsbesøget manglede instrukser for behandling heraf. Denne er efterfølgende udarbejdet og fremlagt for styrelsen.

Pleje og behandling af patienter med epilepsi

I forhold til pleje og behandling af patienter med epilepsi konstaterede styrelsen, at personalet ikke fulgte behandlingsstedets instrukser for patienters behov for behandling og for samarbejde med den behandlingsansvarlige læge, idet der ikke blev taget kontakt til læge, selvom lægen havde beskrevet, at dette skulle gøres ved krampeanfald.

Ved gennemgang af journaler for tre børn med epilepsi konstaterede styrelsen, at beskrivelserne af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke var opdateret og ajourført siden marts og april 2019, selvom der var sket ændringer i patienternes tilstande.

I to ud af tre journaler manglede der beskrivelser af, om patienterne havde epileptiske absencer eller krampeanfald, hvor ofte dette kunne forekomme og hvilke slags kramper, der var tale om. Tillige manglede der beskrivelser af, om patienterne var velregulerede i deres medicinering for epilepsi, og der manglede henvisning til en eventuel handleplan.

I en ud af tre journaler manglede der beskrivelse af, at behandlingen af en patient med epilepsi ofte blev reguleret, og at der derved skete op- og nedjustering af patientens epilepsimedicin.

Der manglede tillige henvisninger til beskrivelser af pleje og behandling i forhold til epilepsi og andre problemområder.

Ved at sammenholde patienternes medicinliste og oversigterne over sygdomme og funktionsnedsættelser konstaterede styrelsen, at flere sygdomme i to ud af tre stikprøver ikke var beskrevet.

Ved tilsynet konstaterede styrelsen endvidere, at der i to ud af tre stikprøver manglede opdaterede beskrivelser af pleje og behandling samt opfølgning og evaluering. Det drejede sig om beskrivelse af pleje og behandling i forhold til patienter med epilepsi, som fik kramper eller absence anfald.

I to ud af tre stikprøver ved patienter med epilepsi manglede der beskrivelse af symptomer på krampeanfald og derefter opfølgning og evaluering. I en ud af de to stikprøver var handleplanen for absencer ikke revideret inden for det sidste år trods ændring i behandling og øgede krampe- og absenceanfald.

I en stikprøve havde patienten på tre uger haft gentagne epileptiske anfald. Dette var journalført under dagbogsnotater, men der manglede beskrivelser af opfølgning og evaluering. I én ud af tre stikprøver var der på tre uger ikke taget kontakt til en læge på trods af, at patientens intervaller for anfald var øget markant. Det var heller ikke dokumenteret, hvis der var givet pn. Stesolid (efter behov).

I en ud af tre stikprøver havde en patient på et døgn slået sit hoved to gange. Første gang havde behandlingsstedet haft kontakt til hjemmesygeplejen, som havde tilset patienten. Anden gang var der ikke taget kontakt til sundhedsfagligt personale, og der var ikke fulgt op på fald og slag mod hovedet.

I én ud af tre stikprøver havde personalet ikke taget kontakt til epilepsiklinik ved krampeanfald, selvom dette var ordineret af læge.

I forhold til epilepsi og andre problemområder var det gennemgående, at der manglede henvisning mellem de sygeplejefaglige problemområder og den beskrevne pleje og behandling.

Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste konstaterede styrelsen, at der i én ud af tre stikprøver manglede maximal døgndosis for pn. Stesolid.

I to ud af tre stikprøver stemte optællingslisten ikke overens med det antal tabletter, der stod anført på medicinlisten. Det drejede sig om en systemteknisk fejl. Personalet talte altid op efter medicinlisten.

Det er efter styrelsens opfattelse nødvendigt og udtryk for almindelig omhu og samvittighedsfuldhed i henhold til autorisationsloven § 17, at der for børn og unge med komplekse helbredsmæssige problemer i form af varige fysiske og mentale funktionsnedsættelser kombineret med epilepsi løbende foretages vurdering og beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemstillinger samt behov for pleje og behandling, eksempelvis i relation til medicinhåndtering og observation samt håndtering af epilepsianfald, og at der løbende foretages evaluering og opfølgning af den aktuelle pleje og behandling. På et behandlingssted som Camillehusene – hus 7, 9 og 13, indebærer kravet om omhu og samvittighedsfuldhed endvidere, at der sikres kompetencer hos personalet til ydelse af førstehjælp ved anfald, og at der sikres og overholdes aftaler med behandlingsansvarlige læger, herunder aftaler om kontakt til læge eller akutfunktion ved epilepsianfald.

Styrelsen skal anføre, at mangelfuld pleje og behandling, herunder utilstrækkelig håndtering af epilepsianfald, kan have sundhedsmæssige konsekvenser for børn og unge, der i forvejen har flere funktionsnedsættelser. I sjældne tilfælde kan en patient med epilepsi dø af et anfald, hvis dette ikke behandles korrekt og rettidigt, og hvis patienten i forvejen har andre funktionsnedsættelser. Hvis patienten har mange krampeanfald eller fjernhedsanfald (absencer) i en længere, sammenhængende periode, kan der være risiko for at skade hjernens funktion.

Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende pleje og behandling af epilepsipatienter er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående.

Styrelsen vurderer samlet, at de konstaterede mangler ved pleje og behandling af epilepsipatienter, herunder den mangelfulde håndtering af epilepsianfald og manglende sikring af fornøden kontakt til den behandlingsansvarlige læge eller for eksempel hjemmesygeplejen, samt manglende kendskab til og kompetencer hos personalet til symptomer og observation samt håndtering af epilepsianfald udgør en kritisk fare for patientsikkerheden.

Styrelsen har noteret sig og anerkender oplysningerne i Gentofte Kommunes høringssvar af 17. september 2019 og de oplysninger, der fremkom ved mødet med styrelsen den 21. august 2019 om, at Camillehusene har udarbejdet individuelle pleje- og behandlingsplaner for alle børn og unge, herunder alle børn med epilepsi. Styrelsen anerkender ligeledes oplysningen om, at der er iværksat uddannelsesinitiativer vedrørende epilepsibehandling, herunder håndtering af epileptiske anfald, og at instruksen for behandling af patienter med epilepsi er gennemgået med alle medarbejdere og er en del af introduktionsforløbet for nye medarbejdere.

Instruks for behandling af patienter med epilepsi

I forhold til instrukser for behandling af patienter med epilepsi konstaterede styrelsen ved tilsynsbesøget den 6. august 2019, at der på Camillehusene - hus 7, 9 og 13 ikke var specifikke instrukser/retningslinjer for behandling af børn og unge med epilepsi, herunder instruktion til personalet om håndtering af epileptiske anfald såsom kramper og absencer. Styrelsen blev ved tilsynet bekræftet i, at personalet ikke havde de fornødne kompetencer og kendskab til at sikre forsvarlig behandling af patienter med epilepsi, herunder håndtering af absence- og krampetilfælde.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Camillehusene, hus 7, 9 og 13, Gentofte Kommune, bør være en instruks for behandling af børn og unge med epilepsi for at understøtte, at behandling og pleje sker patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

Styrelsen har lagt vægt på, at de børn og unge, der bor på Camillehusene, har meget komplekse helbredsmæssige problemstillinger, og at en betydelig del af disse har epilepsi. Der er tale om en meget sårbar patientgruppe, og det er en central opgave for Camillehusenes personale at kunne varetage behandling af epilepsi i forhold til blandt andet medicinhåndtering og håndtering af epilepsianfald samt sikring af samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge, herunder fornøden kontakt ved epilepsianfald. Epilepsi er en alvorlig sygdom, hvor mangelfuld behandling kan indebære betydelige helbredsmæssige konsekvenser, ikke mindst for børn og unge, der i forvejen har flere funktionsnedsættelser, jf. beskrivelsen ovenfor. Behovet for specifikke instrukser forstærkes efter styrelsens vurdering yderligere af, at en stor del af personalet på Camillehusene ikke har en sundhedsfaglig uddannelse.

Gentofte Kommune har i forbindelse med et møde med styrelsen den 21. august 2019 fremlagt en fyldestgørende instruks for behandling af patienter med epilepsi.

Styrelsen finder på denne baggrund ikke grundlag for at udstede påbud om udarbejdelse af den pågældende instruks. Det er dog fortsat styrelsens vurdering, at instruksen og de i høringssvaret beskrevne tiltag ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret, og styrelsen finder derfor grundlag for at udstede påbud om implementering af instruksen om behandling af patienter med epilepsi.

Styrelsen for Patientsikkerhed understreger i den forbindelse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for blandt andet at sikre, at instruksen er kendt af personalet (implementeret), og at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder, at det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis instruksen for behandling af patienter med epilepsi ikke implementeres og efterleves henset til den sårbare patientgruppe og antallet af patienter med epilepsi og andre væsentlige lidelser, jf. beskrivelsen ovenfor.

Det er samtidig styrelsens opfattelse, at det er en skærpende omstændighed, at det manglende kendskab til instrukserne, som blev konstateret ved tilsynsbesøget, var gennemgående hos personalet.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til behandling af patienter med epilepsi samt implementering af instruks herfor samlet set udgør en kritisk fare for patientsikkerheden.