Bytoften Bo- og Aktivitetscenter

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 25. august 2020 givet påbud til Bytoften Bo- og Aktivitetscenter om at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring, og indhentelse af informeret samtykke.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bytoften Bo- og Aktivitetscenter:

  1. at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter fra den 25. august 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 25. august 2020.
  3. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling og at sikre implementering af instruksen herfor, fra den 25. august 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. juni 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Bytoften Bo- og Aktivitetscenter. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen modtog en orientering fra Socialtilsyn Midt om en beboers dødsfald som følge af en ulykke. På baggrund af orienteringen indhentede styrelsen en redegørelse for hændelsesforløbet og journal fra behandlingsstedet. På baggrund af det indhentede materiale, vurderede styrelsen, at der var anledning til at foretage et tilsyn på behandlingsstedet.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der i alle tre gennemgåede journaler manglede oversigter over patienternes potentielle problemer, der var ikke i nogen af journalerne systematiske beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlige læger, og der var ikke systematiske og fyldestgørende beskrivelser af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

På baggrund af de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes potentielle problemområder, aftaler med behandlingsansvarlige læger og aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at ingen af de gennemgåede journaler blev ført, så de var overskuelige og systematiske og personalet kunne ikke redegøre for hvordan de på systematisk vis skulle journalføre de sundhedsfaglige ydelser.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens opfattelse, at grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende systematik i journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var ikke var en instruks for sundhedsfaglig journalføring gældende for det aktuelle journalsystem. Den tilgængelige instruks var Herning Kommunes instruks for ældreområdet, og den var ikke umiddelbart anvendelig for Bytoften Bo- og Aktivitetscenter, hvorfor der ikke var en aktuel instruks for dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Bytoften Bo- og Aktivitetscenter har i forbindelse med høringssvaret d. 20. august 2020 indsendt en fyldestgørende instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at der fortsat forestår et arbejde med implementering af instruksen på behandlingsstedet.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at det i alle tre journalgennemgange fremgik, at patienterne var vurderet til ikke at have evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling. Det fremgik ikke i journalerne, hvem der kunne give samtykke på patientens vegne.

Styrelsen vurderer på baggrund af interview med personale og ledelse, at regelsættet om patienters retsstilling ikke var kendt af leder og personale. Styrelsen blev dog oplyst, at patienterne blev informeret, når der var behov for at ringe til en læge, og når en behandling skulle starte op, men at det blev ikke journalført.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, idet styrelsen på det foreliggende ikke kan lægge til grund, at behandlingsstedet konsekvent sikrer sig, at der dokumenteres relevante oplysninger om patientens habilitet og hvem der kan give stedfortrædende samtykke. Styrelsen må på denne baggrund lægge til grund, at behandlingsstedet ikke konsekvent og systematisk sikrer sig, at der indhentes og dokumenteres et fyldestgørende aktuelt, informeret samtykke til en konkret behandling.

Styrelsen bemærker, at reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse, og manglende indhentelse og journalføring af informeret samtykke efter gældende regler indebærer en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden.

Det er hertil styrelsens vurdering, at det skal sikres, at der bliver udarbejdet arbejdsgange og procedurer, der sikrer systematisk indhentelse af informeret samtykke, og at dette bliver beskrevet i en instruks, så personalets opgaver og ansvar i den sammenhæng står klart.

Bytoften Bo- og Aktivitetscenter har i forbindelse med høringssvar d. 20. august 2020 indsendt en fyldestgørende instruks for beskrivelse af patienternes habilitet samt for indhentelse af informeret samtykke. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at der fortsat forestår et arbejde med implementering af instrukserne på behandlingsstedet. 

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til systematisk foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og indhentelse af informeret samtykke, samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.