Botilbuddet Tranekær

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. november 2022 givet påbud til Tranekær om at sikre tilstrækkelig journalføring, sikre forsvarlig hygiejne og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Tranekær:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder at udarbejde og implementere en instruks for journalføring inden den 22. november 2022.
  2. at sikre forsvarlig hygiejne, herunder at udarbejde og implementere en instruks for hygiejne inden den 22. november 2022.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, medicinhåndtering, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud inden den 22. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. august 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med Tranekær. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende stedets journalføring og medicinhåndtering.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bostedsområdet 2019-2022. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Tranekær for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået 3 journaler og foretaget 3 medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 11. august 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Tranekær ikke blev udført journalføring i overensstemmelse bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at den sundhedsfaglige journalføring i ingen af de tre stikprøver var systematisk og overskuelig. I alle tre journalgennemgange manglede der beskrivelse af patienternes aktuelle problemer og risici inden for alle 12 sygeplejefaglige problemområder. Der manglede desuden i alle tre journaler en systematisk beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering, ligesom der manglede oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt beskrivelse af aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Nogle af oplysningerne kunne til dels genfindes i dagbogsnotaterne.

Medarbejderne og ledelsen kunne mundtligt redegøre for de faktuelle forhold og at der var foretaget relevante sygeplejefaglige vurderinger, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Tranekær ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige skriftlige instrukser for journalføring, idet instruksen ikke beskrev personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang, ligesom den ikke beskrev krav til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Hygiejne

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført hygiejne i overensstemmelse med De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (herefter NIR).

Styrelsen kunne konstatere, at der blev anvendt fælles håndklæder forud for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver.

Det følger af NIR om Håndhygiejne, afsnit 9.4, at våde hænder bidrager til øget indirekte kontaktsmitte, og at hænder skal tørres umiddelbart efter håndvask. Det fremgår videre, at flergangshåndklæder i såvel våd, som tør tilstand kan være reservoir for mikroorganismer og dermed bidrage til smittespredning. Tørring eller aftrykning af vand skal udføres med rent, hudvenligt og sugende håndklæde til engangsbrug.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer udgør en betydelig risiko for, at patienterne udsættes for smittespredning på behandlingsstedet.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Tranekær ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for hygiejne og forebyggelse af smittespredning. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en tilstrækkelig hygiejne.

Instrukser

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der på Tranekær manglede instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.

Der var en instruks for medicinhåndtering, men denne var ikke tilstrækkelig, idet der manglede beskrivelse af personalets kompetencer i forhold til medicinhåndtering, hvordan personalet sikrer identifikation af patienterne, procedure for dokumentation af medicinordinationer, hvordan ikke dispenserbar medicin håndteres korrekt, ligesom risikosituationslægemidler ikke var beskrevet.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Tranekær skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, medicinhåndtering, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

  • At instrukserne er kendt af personalet
  • At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
  • At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
  • At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Styrelsen skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer samlet, at fejlene og manglerne inden for journalføring, hygiejne og sundhedsfaglige instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links