Botilbuddet Televænget

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2020 givet påbud til Botilbuddet Televænget om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse af tilstrækkelige oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Botilbuddet Televænget:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 8. juni 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation af informeret samtykke fra den 8. juni 2020.
  3. at sikre udarbejdelse af tilstrækkelige oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser fra den 8. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 30. januar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Botilbuddet Televænget, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for to patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld og at der ikke blev udarbejdet tilstrækkelige oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i de to gennemgåede stikprøver ikke fremgik korrekte handelsnavne af den aktuelle medicinliste for i alt fem præparater.

I den ene af stikprøverne fremgik det ikke af medicinlisten, at patienten selv administrerede inhalationscreme og steroidcreme til hudpleje, og en fast ordineret dosis for et præparat var ændret til PN dosis, uden at dato for ændringen var beskrevet.

Det blev herudover konstateret, at der i en af stikprøverne ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken, og i en af stikprøverne manglede der et præparat i doseringsæskerne.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres, hvis ordinationer ikke følges, eller hvis doseringen ikke stemmer overens med ordinationen og angivelsen på medicinlisten.

Det blev herudover konstateret, at der i en af stikprøverne var flere æsker Metadon med forskellig angivelse af døndosis, uden at der var henvisning til et journalnotat, og aktuel og ikke-aktuel medicin blev ikke opbevaret adskilt.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Botilbuddet Televænget ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Det blev ved tilsynet oplyst, at behandlingsstedet var overgået til nyt journalsystem i december 2019 og der blev stadig arbejdet på at overføre information fra det gamle system. Det betød, at det var vanskeligt for personalet at fremsøge relevante journaloplysninger.

Det blev ved gennemgang af to journaler konstateret, at der var en række oplysninger, der ikke var overført til det nye system, og at det ikke fremgik af systemet, at der var informationer, der skulle findes i det gamle system.

Det blev konstateret, at der ikke i de to gennemgåede journaler var systematiske beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger, og der var ikke systematisk dokumenteret planer for pleje og behandling. Enkelte delmål for patientens aktuelle problemer var dokumenteret, men var mangelfulde i forhold til handlingsanvisninger for pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Der manglede for eksempel beskrivelser af opfølgning og evaluering for slidgigt, infektionssygdom og udslæt.

I begge stikprøver manglede der dokumentation af aftaler med behandlingsansvarlige læger. Oplysningerne kunne delvist fremsøges i det gamle journalsystem.

Endelig blev det konstateret, at informeret samtykke til pleje og behandling ikke var dokumenteret.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser

Styrelsen konstaterede, at der på Botilbuddet Televænget ikke var en systematik for udarbejdelsen af oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

Oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser i de to gennemgåede journaler var mangelfulde, idet der for eksempel manglede beskrivelse af hudlidelse og nedsat lungefunktion. Personalet kunne ikke mundtligt redegøre tilstrækkeligt for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet ved gennemgang af journalføringen, sammenholdt med de oplysninger, der i øvrigt fremkom i forbindelse med tilsynsbesøget, må styrelsen lægge til grund, at de manglende oplysninger i journalen om patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende gennemgange og vurderinger heraf.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle sygeplejefaglige vurderinger også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et aktuelt eller potentielt problem og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne og udarbejdelse af oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links