Botilbuddet Kellersvej 8-10

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 16. september 2019 givet påbud til botilbuddet Kellersvej 8-10, om at sikre udarbejdelse af tilstrækkelige oversigter over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser og sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger, samt sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementere instruks herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt botilbuddet Kellersvej 8-10:

  • at sikre udarbejdelse af tilstrækkelige oversigter over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser og sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger, for:

-nyvisiteret patienter fra den 16. september 2019.

-samtlige patienter i aktuel behandling inden den 30. september 2019.

  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere instruksen herfor og sikre dokumentation af det informerede samtykke, fra den 16. september 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 21. maj 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med botilbuddet Kellersvej 8-10. Baggrunden for tilsynet var en henvendelse fra Socialtilsynet Hovedstaden, hvor Socialtilsynet beskrev en konkret bekymring vedrørende medicinhåndteringen på Botilbuddet Kellersvej 8-10. I bekymringshenvendelsen blev det oplyst, at en patient havde adgang til en anden patients epilepsimedicin, som patienten indtog og bagefter havde udtalte symptomer i flere dage.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen har endvidere inddraget Gladsaxe Kommunes høringssvar af 20. august 2019.

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at alle målepunkter vedrørende medicinhåndtering og medicinhåndteringsinstruksen var opfyldt, ligesom styrelsen kunne konkludere, at patienten ikke havde vist symptomer på at have indtaget en anden patients epilepsi-medicin. Styrelsen blev dog ved tilsynet opmærksom på, at der ikke blev foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer, at der manglede tilstrækkelige oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, og at journalføringen var mangelfuld.

Styrelsen har endvidere inddraget de bemærkninger fra behandlingsstedet, som styrelsen modtog den 13. juni 2019 i form af en handleplan, hvoraf det blandt andet fremgår, at den sundhedsfaglige journalføring fremadrettet vil blive understøttet af, at der bliver tilknyttet én sygeplejerske til hvert botilbud for at sikre kontinuitet, kvalitetssikring og opfølgning på den daglige journalføring i tæt samarbejde med den daglige ledelse. Det fremgår videre af handleplanen, at oversigten over de 12 sygeplejefaglige problemområder vil blive udfyldt hurtigst muligt for hver patient, og senest den 31. september 2019, og at behandlingsstedet har udviklet et nyt skema kaldet ’Helbredsoplysninger’ i Nexus, hvoraf der vil fremgå en samlet oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, navnet på den behandlingsansvarlige læge, hvilken aktuel behandling patienten er i, samt aftaler for opfølgning og evaluering af behandlingen, og om patienten er vurderet til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling.

Styrelsen skal anerkende, at behandlingsstedet arbejder aktivt med og har gjort tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Styrelsen har dog ikke fundet grundlag for at ændre vurderingen af risikoen på behandlingsstedet, da det tilsendte efter styrelsens vurdering ikke udgør et tilstrækkeligt grundlag herfor, da styrelsen ikke på baggrund af det indsendte kan konstatere, om de iværksatte tiltag er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Ved tilsynsbesøgte foretog styrelsen en gennemgang af to patienternes journaler.

Sygeplejefaglige oversigter og vurderinger

I forhold til sygeplejefaglige oversigter og vurderinger konstaterede styrelsen, at der i to ud af to stikprøver manglede en fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Der kunne i enkelte tilfælde findes beskrivelser af sygdomme og funktionsnedsættelser forskellige steder i journalen, men der var ingen entydighed eller systematik i, hvor man dokumenterede dette. Det er styrelsens vurdering, at dette ikke var en tilstrækkelig systematisk beskrivelse, der kunne udgøre en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Det drejede sig om patienter med varig funktionsnedsættelser, epilepsi, depression, angst, psykoser og demens. Der forelå eksempelvis ikke en beskrivelse af aftaler med den behandlingsansvarlige læge i forhold til en patient i antipsykotisk behandling.

Styrelsen konstaterede videre, at der i alle journaler var mulighed for at udfylde en sundhedsfaglig udredning med beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemområder, men dette var ikke udfyldt i nogen af stikprøverne. Det drejede sig om en patient, der fik medicin mod endokardit inden patienten skulle til tandlægen, dog fremgik det ikke i problemområderne, hvorfor patienten skulle have denne medicin, ligesom der manglede en beskrivelse af patienternes kognitive funktionsnedsættelser, herunder demens. Herudover manglede der en beskrivelse af en patients potentielle og aktuelle problemer for en patient med inkontinens og for en patient med epilepsi.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med journalgennemgangen, har styrelsen lagt til grund, at det manglende tilstrækkelige oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og beskrivelser af patienternes potentielle og/eller aktuelle problemer inden for de 12 sygepleje-faglige problemområder ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger.

Oplysningerne fremgik ikke af journalerne, og personalet kunne ikke redegøre for, at der blev foretaget en systematisk gennemgang af de 12 sygeplejefaglige områder. Styrelsen har lagt vægt på, at det var gennemgående i alle stikprøverne.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Journalføring

I forhold til journalføring, konstaterede styrelsen, at der i to ud af to stikprøver manglede systematiske beskrivelser af pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering i journalerne. Der manglede blandt andet beskrivelse af pleje og behandling for patienter med epilepsi, som fik medicin mod kramper. Der var endvidere patienter, som var i behandling med antipsykotisk medicin, hvor der ikke var en beskrivelse af patientens udadreagerende adfærd, og hvordan denne patient skulle hjælpes.

Personalet kunne ved tilsynsbesøget mundtligt redegøre for flere af patienternes behandlinger, men disse var ikke journalført.

Det fremgik desuden ikke af journalerne, hvilken information, der var givet til patienten, eller dennes pårørende, eller om patienten havde givet informeret samtykke til pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen konstaterede desuden, at dokumentationen ikke blev ført systematisk og overskueligt. Man skulle lede flere steder i journalen for at finde de sundhedsfaglige oplysninger om patienterne.

Styrelsen kunne videre konstatere, at der fandtes en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men instruksen var endnu ikke implementeret. Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af eksisterende sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige oversigter og vurderinger og journalføring, samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.