Botilbuddet Horisonten S/I

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. marts 2021 givet påbud til Horisonten S/I om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Horisonten S/I:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 11. marts 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 11. marts 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 11. marts 2021.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for patienters behov for behandling samt for hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 11. marts 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. januar 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med Horisonten S/I. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 9. november 2020 modtog en bekymringshenvendelse fra en pårørende vedrørende behandling og pleje af en beboer på stedet. Henvendelsen omhandlede svigt, manglende forståelse for og ressourcer til at dække beboernes behov for omsorg og pleje samt mangelfuld rengøring af lokaliteter.

Horisonten S/I er et bo- og uddannelsestilbud for unge mellem 16 og 35 år, der har særlige behov. Beboerne har sundhedsproblematikker forbundet med bl.a. autisme, ADHD og kognitive udfordringer. Ved tilsynet var 40 unge tilknyttet behandlingsstedet, heraf var 36 tilknyttet botilbuddet. Der var ca. 20 ansatte med en bred og sammensat kompetence inden for pædagogik, socialrådgivning, beskæftigelsesvejledning, sundhed, administration og drift. Stedet anvendte sjældent vikarer.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder, 2020. Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler for beboere, der fik medicinsk behandling.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 24. februar 2021, hvoraf det fremgik, at der var igangsat en målrettet proces med henblik på at forbedre forholdene på stedet. Blandt andet var Sundhedsmodulet og FMK blevet fuldt ud implementeret i Sensum Bosted Systemet, der var blevet ansat en ekstern konsulent, der skulle hjælpe med at udarbejde instrukser og andet materiale, og der var iværksat kurser, undervisning og møder med henblik på implementering heraf.

Styrelsen anerkendte, at behandlingsstedet havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der var rettet op på de konstaterede forhold i praksis. Det forhold, at behandlingsstedet har indsendt en liste over instrukser vurderede styrelsen desuden ikke udgjorde tilstrækkelig dokumentation for, at der forelå og var implementeret de fornødne og tilstrækkelige instrukser på behandlingsstedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin" fra 2019, fremgår hvordan medicinhåndtering foretages på forsvarlig vis.

På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet. I en af to stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem medicinlistens angivelse af p.n. tablet Quetiapin á 25 mg. til dosering 1 gang i døgnet og et journalnotat, hvor det var angivet, at præparatet kunne administreres fire gange i døgnet.

I en stikprøve blev en fysisk medicinliste fra et tidligere bosted anvendt til dispensering af beboerens medicin. Denne liste var ikke samstemmende med den aktuelle medicinliste i bostedets journalsystem, idet der fremgik et seponeret præparat af den fysiske medicinliste. Det seponerede præparat var markeret med et minus, uden at dato for seponering var angivet.

I to ud af to stikprøver fremgik datoer for ordination ikke korrekt af medicinlisterne, idet det ikke var muligt at fremsøge den korrekte dato for, hvornår behandlingen var initieret og evt. ændret. I to ud af to stikprøver fremgik beboernes p.n. håndkøbsmedicin ikke af medicinlisterne, i en ud af to stikprøver fremgik indikationen for medicinsk behandling ikke af medicinlisten, og i en af to stikprøver var patientens egen læge anført som ordinerende læge, mens ordinationen var foretaget af den behandlingsansvarlige psykiater.

Styrelsen kunne desuden konstatere i to ud af to stikprøver, at aktuel og ikke aktuel medicin var opbevaret sammen, og i en stikprøve fremgik udløbsdatoen på 14 dage efter dispensering af p.n. medicin ikke fremgik af doseringsæsken.

Videre kunne styrelsen konstatere, at behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering manglede en beskrivelse af, om personalets kontrol af medicinen var i overensstemmelse med ordinationen samt en beskrivelse af proceduren for dokumentation af medicinordinationer, herunder anvendelse af p.n. medicin samt stillingtagen til beboernes mulighed for selvadministration.

I behandlingsstedets instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlig læger var ikke præciseret en arbejdsgang for personalets opgaver og ansvar i forbindelse med samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, herunder håndtering af telefonordinationer, vurdering, kontrol og aftaler vedrørende behandlingens virkning. Desuden var behandlingsstedets instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud mangelfuld, da instruksen ikke beskrev en arbejdsgang for håndtering af dette, herunder personalets ansvar og stillingtagen i forhold til involvering af beboerens behandlingsansvarlige læge.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for  Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin" fra 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis samt sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Det var desuden styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndteringen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013, pkt. 6.2.2, at der som led i den sygefaglige pleje og behandling, som minimum skal være taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for 12 oplistede sygeplejefaglige problemområder.

Styrelsen konstaterede på tilsynsbesøget, at der var mangler i relation til behandlingsstedets sygeplejefaglige udredninger og vurderinger samt planer for pleje, behandling og opfølgning af patienters helbredsproblemer.

Der var mangler i forhold til vurdering af beboernes aktuelle og potentielle problemer samt manglende opdatering af problemer ved ændringer i beboernes tilstand. Der var ingen instruks for, hvornår denne vurdering skulle foretages i forbindelse med indflytning, ligesom personalet ikke kunne redegøre for, at vurderingen af patientens aktuelle og potentielle problemer blev systematisk foretaget.

I to ud af to stikprøver fremgik aftaler med behandlingsansvarlige læger vedrørende fx epileptisk behandling, dato for skift af P-stav, vurdering af behandlingseffekt og opfølgning efter afslutning fra sygehusbehandling ikke af journalerne, og i en ud af to stikprøver fremgik det ikke af oversigten over beboerens sygdomme, at beboeren var i behandling for natlig inkontinens. Personalet kunne ved journalgennemgangen ikke redegøre for disse forhold.

I en stikprøve var en patients behandling i børnepsykiatrisk regi afsluttet, og det fremgik af behandlingsstedets journal den 12. november 2020, at egen læge sammen med behandlingsstedet skulle sikre, at patienten blev henvist til speciallæge i psykiatri til fortsat behandling. Ved tilsynet var dette ikke sket, og det var ikke muligt at fremsøge dokumentation for, at behandlingsstedet havde fulgt op på dette ved at kontakte patientens praktiserende læge, ligesom der ved journalgennemgangen ikke kunne redegøres for, hvornår behandlingsstedet agtede at kontakte egen læge.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kunne henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når der ikke blev sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og at der ikke blev sikret opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Derudover konstaterede styrelsen, at der på Horisonten S/I ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) § 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår nærmere af § 10, stk. 2, nr. 2, i bekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Kravene til indholdet af patientjournalen er også uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser.

På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der ikke var en fastlagt procedure, systematik og struktur for, hvor den sundhedsfaglige dokumentation skulle fremgå af journalen. Der forelå desuden ikke en instruks for, hvor sundhedsfaglig dokumentation for behandling og pleje skulle dokumenteres, og som kunne understøtte overblik og systematik, samt en arbejdsgang, der sikrer, at beboernes sundhedstilstand løbende vurderes.

Det var i to ud af to stikprøver ikke muligt at fremsøge datering samt navn eller initialer på den medarbejder, der havde oprettet notat vedrørende vurderinger af beboernes aktuelle og potentielle problemer. Det var desuden muligt at slette og rette i disse notater.

I en stikprøve fremgik ikke datoen for iværksættelse af behandling for epilepsi, ligesom det ikke fremgik af journalen, hvem der var den behandlingsansvarlige læge, og om der skulle følges op på behandlingen. Personalet kunne redegøre for, hvornår de i dette tilfælde ville kontakte lægen, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om en journalføringsmangel.

I to ud af to stikprøver fremgik det ikke, at beboeren eller dennes værge havde givet informeret samtykke til pleje og behandling, ligesom det ikke fremgik, at det var vurderet i hvilket omfang, beboerne kunne give habilt samtykke til pleje og behandling. Personalet kunne redegøre for patienternes habilitet, og at der var indhentet samtykke i forbindelse med pleje og behandling. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der også her alene var tale om journalføringsmangler.

Det var styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har lagt vægt på, at behandlingsstedets instruks for sundhedsfaglig dokumentation var mangelfuld og det var hertil styrelsens vurdering, at den ikke kunne anses for tilstrækkeligt implementeret på baggrund af de konstaterede mangler ved journalgennemgangen. Se nærmere herom i nedenstående afsnit "instrukser".

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed og hvornår det skal overvejes, om der er et behov for instrukser.

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Horisonten S/I skulle være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud samt for hygiejne og smitsomme sygdomme.

Styrelsen kunne på tilsynsbesøget konstatere, at behandlingsstedets instruks for patienters behov for behandling var mangelfuld, da det ikke fremgik, hvordan akutte og kroniske sygdomme skulle håndteres, herunder behandling af bevidstløshed eller hjertestop, tilkald af læge ved akut sygdom samt kontakt til behandlingsansvarlig læge i forbindelse med kronisk sygdom eller et behandlingsforløb, som ikke forløber som ventet.

Desuden var behandlingsstedets instruks for procedurer for hygiejne og smitsomme sygdomme mangelfuld, idet der i forhold til anvendelse af værnemidler alene var taget stilling til, at personalet skulle anvende handsker. Det fremgik ikke af instruksen, hvorvidt og hvornår der skulle anvendes fx forklæde i forbindelse med pleje og omsorg. Der fremgik desuden ikke forholdsregler ved smitsomme sygdomme som eksempelvis MRSA og Roskildesyge, herunder håndtering af rengøring ved anvendelse af fælles bad og toilet, isolation samt håndtering af vasketøj. Behandlingsstedet havde imidlertid en instruks, der specifikt rettede sig mod hygiejniske foranstaltninger i forbindelse med COVID-19.

Endvidere var der mangler i relation til behandlingsstedets instrukser for medicinhåndtering og journalføring. Se nærmere herom under "Medicinhåndtering" og "Journalføring".

Endelig kunne styrelsen konstatere, at behandlingsstedets sundhedsfaglige instrukser ikke indeholdt information om, hvem instruksen henvendte sig til, dato for ikrafttræden og seneste ajourføring samt hvem, der havde udarbejdet instruksen.

Instrukser har til formål at underbygge og ensarte behandling samt forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder, samt utilstrækkelig implementering heraf, rummer en betydning risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, journalføring samt instrukser samlet set udgjorde problemer af kritisk betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen lagde vægt på omfanget af fund og uopfyldte målepunkter, som fordelte sig over flere områder, herunder særligt på de konstaterede mangler inden for medicinhåndtering og sygeplejefaglige vurderinger.

 

Relaterede links