Botilbud Tangkær

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 14. august 2019 givet påbud til botilbud Tangkær, om at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementere en tilstrækkelig instruks herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt botilbud Tangkær:

  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 14. august 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Hændelsesforløb

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. november 2018 et varslet planlagt tilsyn med botilbud Tangkær, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld.

Styrelsen oplyste den 26. november 2018 behandlingsstedet om fundene og orienterede om, at styrelsen vurderede, at der var behov for, at botilbud Tangkær indsendte en handleplan for at rette op på de konstaterede fund. Styrelsen modtog den 14. december 2018 handleplanen fra botilbud Tangkær, men kunne konstatere, at handleplanen ikke var fyldestgørende, da den ikke beskrev, hvordan man ville sikre tilstrækkelig journalføring for alle patienter på stedet fremadrettet.

Styrelsen bad derfor botilbud Tangkær om en supplerende handleplan, som styrelsen modtog den 21. februar 2019. Styrelsen kunne læse af handleplanen, at arbejdet med den sundhedsfaglige dokumentation var afsluttet, men styrelsen kunne ikke på baggrund heraf vurdere, om tiltagene var tilstrækkelige til, at den sundhedsfaglige journalføring på Tangkær fremadrettet ville være fyldestgørende.

Styrelsen afholdt derfor et møde med botilbud Tangkær den 3. maj 2019, hvor det blev drøftet, hvorledes Tangkær siden tilsynet i november 2018 har arbejdet med de områder, hvor der var uopfyldte målepunkter, således at patientsikkerheden fremadrettet sikres. På mødet redegjorde behandlingsstedet for, hvordan der var arbejdet med den sundhedsfaglige journalføring, samt hvilke tiltag der fremadrettet ville blive iværksat på området.

På baggrund heraf bad styrelsen om at få tilsendt 10 patientjournaler, som styrelsen modtog den 24. maj 2019.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, samt det efterfølgende indsendte materiale i form af handeplaner og journaler. Styrelsen har desuden inddraget Specialområde Socialpsykiatri Voksne, Region Midtjyllands høringssvar af 9. august 2019.

Af høringssvaret fremgår det blandt andet, at regionen har indkøbt et elektronisk modul til journaliseringssystemet (Sundhedsmodulet). Modulet forventes at ville medføre en fyldestgørende, systematisk og præcis dokumentation på behandlingsstedet, som bidrager til at skabe et godt overblik over den enkelte patients helbredsmæssige tilstand og de sundhedsfaglige indsatser, der iværksættes. Herudover er det oplyst, at der er iværksat en revision af den fælles instruks for den sundhedsfaglige dokumentation i regionens socialområde, og når den regionale instruks foreligger, udarbejdes der en lokal instruks for medarbejderne på botilbud Tangkær, som alle medarbejdere introduceres til.

Høringssvaret bestod desuden af en tidsplan for implementeringen af det indkøbte sundhedsmodul, herunder undervisning af medarbejderne på Tangkær i selve sundhedsmodulet og undervisning i dokumentation af sundhedsfaglige indsatser.

Styrelsen anerkender, at der er iværksat tiltag på behandlingsstedet med henblik på at rette op på forholdene vedrørende journalføringen. Det er dog styrelsens vurdering, at tiltagene og handleplanen ikke alene på baggrund af det fremsendte kan anses for tilstrækkeligt implementeret, og har haft den nødvendige virkning i praksis.

Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på, at tiltagene først forventes færdigimplementeret den. 1. december 2019.

Begrundelse for påbuddet

Ved tilsynsbesøget den 19. november 2018 kunne styrelsen konstatere, at der ved botilbud Tangkær ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler.

Styrelsen konstaterede ved gennemgangen, at der i en ud af tre journalgennemgange ikke var en beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer, at der i en ud af tre journalgennemgange ikke var en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med den behandlingsansvarlige læge. I de resterende to journaler var der ikke en samlet oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med den behandlingsansvarlig læge, men dette kunne genfindes ved at kigge fire steder i journalen, og i en ud af tre journalgennemgange var aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, som personalet kendte, men som styrelsen konstaterede ikke blev fulgt, idet der kun var udarbejdet fyldestgørende sundhedsfaglig dokumentation på tre ud af 42 patienter. Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de grundlæggende mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har efter tilsynsbesøget modtaget 10 journaler, hvoraf styrelsen har gennemgået tre. Styrelsen kan på baggrund af gennemgangen konstatere, at patienternes habilitet ikke er vurderet korrekt, at oversigt over aftaler med den behandlingsansvarlige læge findes forskellige steder i journalerne, eksempelvis kan den findes der, hvor de sygeplejefaglige problemområder skal beskrives, og at der mangler beskrivelser af patienternes funktionsnedsættelser, ligesom de sygeplejefaglige problemområder ikke er udfyldt for alle områderne, eksempelvis kan man ikke se respiration og cirkulation i de gennemgåede journaler.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at journalerne fortsat er mangelfulde, og at der mangler systematik og overblik i journalerne, da der blandt andet ikke er en ensartethed omkring, hvor man beskriver de sygeplejefaglige problemområder.

Det er styrelsens vurdering, at der er tale om grundlæggende strukturmæssige problemer med journalføringen, og styrelsen har på den baggrund ikke fundet grundlag for at gennemgå de resterende journaler.

Henset til de fund, der er gjort i de indsendte journaler, er det styrelsens fornyet vurdering, at behandlingsstedets instruks for sundhedsfaglig dokumentation ikke er tilstrækkelig i forhold til at sikre det fornødne overblik i journalerne.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at manglerne i journalføringen aktuelt udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden, og at behandlingsstedet således ikke har gjort de tiltag, som styrelsen har vurderet var nødvendige af hensyn til patientsikkerheden.

Styrelsen vurderer på den baggrund, at det ikke kan antages, at behandlingsstedet af egen drift retter op på de fund, som indebærer risici for patientsikkerheden.

 

Relaterede links