Botilbud Ryttervej

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. januar 2020 givet påbud til Handicap Botilbud Ryttervej om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Handicap Botilbud Ryttervej:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, fra den 13. januar 2020.
  • at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 13. januar 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation og at sikre dokumentation af informeret samtykke, fra den 13. januar 2020.
  • at sikre implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og instruks for hygiejne fra den 13. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 21. oktober 2019 et varslet planlagt tilsyn med Botilbud Ryttervej, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for to patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der manglede systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at der var mangler i relation til flere sundhedsfaglige instrukser.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Ved tilsynet foretog styrelsen en gennemgang af journaler, medicinlister og medicinbeholdning for to patienter. Styrelsen konstaterede, at der manglede navn og CPR-nummer på de kasser, som patienternes medicin blev opbevaret i. I én stikprøve konstaterede styrelsen, at præparatets aktuelle handelsnavn ikke var i overensstemmelse med den ordinerede medicin på medicinlisten. Styrelsen konstaterede desuden, at der i forhold til modtagelse af ny dosisdispenseret medicin fra apoteket var uoverensstemmelse mellem instruksens beskrivelse af den korrekte fremgangsmåde og den praksis, der faktuelt blev fulgt, idet der ikke blev afstemt med FMK (Fælles Medicinkort) og medicinlisten.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Problemerne er særligt bekymrende på grund af den komplekse og sårbare patientgruppe på Botilbud Ryttervej.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Botilbud Ryttervej var en instruks for medicinhåndtering, som dog ikke var fyldestgørende. Instruksen indeholdt således ikke en beskrivelse af håndteringen af risikosituationsbestemte lægemidler, for eksempel insulinbehandling, som behandlingsstedet varetog.

Det fremgik ved tilsynet, at personalet ikke havde det fornødne kendskab til den gældende instruks, og styrelsen må ud fra de foreliggende oplysninger lægge til grund og anse det som en skærpende omstændighed, at instruksen ikke i tilstrækkelig grad var implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen.

Det er styrelsens vurdering, at fravær af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, herunder fravær af relevant beskrivelse af ansvar og procedurer ved behandling med risikosituationslægemidler, og manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af to patienters journaler, at patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke i tilstrækkelig grad var fagligt vurderet og beskrevet. Personalet kunne heller ikke i tilstrækkelig grad mundtligt redegøre for de faglige vurderinger.

I begge stikprøver manglede der en beskrivelse af den pleje og behandling, der var iværksat hos den enkelte patient, samt opfølgning og evaluering. Nogle beskrivelser kunne genfindes under dagbogsnotater eller i fysiske mapper i patientens lejlighed. Ved en patient med nedsat lungefunktion og tendens til sekretdannelse, hvor der skulle observeres tæt og tages blodprøver, var det ikke muligt at se opfølgning og evaluering på værdierne, blodprøver og patientens aktuelle tilstand. Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet ved gennemgang af journalføringen sammenholdt med de oplysninger, der fremkom ved dialog under tilsynet, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt de manglende oplysninger i journalen om aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende gennemgange og vurderinger.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle sygeplejefaglige vurderinger også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Styrelsen har lagt vægt på, at der på Botilbud Ryttervej er tale om en meget sårbar patientgruppe, hvor patienterne har vidtgående fysisk og psykiske funktionsnedsættelser. Dette stiller særlige krav til den sundhedsfaglige vurdering, opfølgning og evaluering, især i forhold til at sikre kontinuitet og patientsikkerhed, herunder når behandlingen varetages af nyansatte, vikarer og skiftende personale.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Botilbud Ryttervej ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Det var gennemgående i stikprøverne, at journalføringen ikke var systematisk og overskuelig. Styrelsen konstaterede, den sundhedsfaglige dokumentation blev ført i et ”sundhedsmodul” og den socialpædagogiske dokumentation i et andet system. Behandlingsstedet dokumenterede ikke i alle tilfælde i det elektroniske system. Der var ikke en henvisning i journalen til døgnrytmeplaner og skemaer med vitale værdier. Anvendelsen af den sundhedsfaglige dokumentation i sundhedsmodulet var ikke i tilstrækkelig grad implementeret, idet der var usikkerhed om, hvor og hvordan man skulle dokumentere.

Ingen af de to gennemgåede journaler indeholdt en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlige læge. Behandlingsstedet kunne mundtlig redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger, men de fik det ikke dokumenteret.

Ingen af de to stikprøver indeholdt dokumentation af patienternes evne til at afgive informeret samtykke samt dokumentation af, at der var indhentet informeret samtykke til behandling. Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre for patienternes habilitet og for, at der blev indhentet informeret samtykke forud for behandling, men det blev ikke journalført.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Det er samlet styrelsens opfattelse, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende, systematisk og overskuelig journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Styrelsen har lagt vægt på, at der på Botilbud Ryttervej var udarbejdet en overordnet skriftlig instruks for journalføringen. Instruksen var meget ny og endnu ikke kendt og implementeret hos leder og personale.

Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af instruksen for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker journalføring.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at Botilbud Ryttervej havde en ny, overordnet instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, som ikke i tilstrækkelig grad var implementeret. Der var kompetencebeskrivelse af det sundhedsfaglige personale, men det fremgik ikke i tilstrækkelig grad, hvordan personale, der fungerede som medhjælp, var instrueret og oplært i delegerede sundhedsfaglige opgaver. For eksempel fremgik det ikke, hvilke kompetencer der skulle til for at kunne varetage sondeernæring og indgift af epilepsimedicin i sonde. Personalet kunne ved tilsynet ikke redegøre for deres kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i forhold til at varetage sondeernæring.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen endvidere, at Botilbud Ryttervej havde en instruks for hygiejne, som dog var meget overordnet. Instruksen var ikke tilrettet behandlingsstedets praksis med hensyn til at bære ringe, smykker og neglelak. når man udførte sundhedsfaglige opgaver. Behandlingsstedet kunne ved tilsynet mundtligt redegøre for en god og korrekt praksis vedrørende hygiejne. Styrelsen har efterfølgende modtaget dokumentation for, at der nu foreligger en fyldestgørende instruks om hygiejne. Dermed har styrelsen alene grundlag for at påbyde, at behandlingsstedet implementerer denne.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links