Bostedet Twillingegården, Granhøjens Særlige Tilbud ApS

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Twillingegården

1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom, fra den 15. marts 2023.
2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 15. marts 2023.
3. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, fra den 15. marts 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. november 2022 et varslet, reaktivt tilsyn hos bostedet Twillingegården. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.

Twillingegården er et botilbud i Odsherred Kommune, som hører under Granhøjen. Granhøjen visiterer borgere til bostederne, ligesom de har en udgående sygeplejeenhed. På tilsynstidspunktet var der ansat syv medarbejdere fordelt på to social- og sundhedsassistenter, fem ufaglærte samt en ufaglært vikar. Videre var der ansat to sygeplejersker (terrænsygeplejersker) i koncernen, som havde til opgave, at supervisere og hjælpe botilbuddene, herunder Twillingegården, med at sikre kvaliteten af den sundhedsfaglige behandling. Terrænsygeplejerskerne doserede beboernes medicin til 14 dage ad gangen i doseringsæsker, hvorefter de blev udleveret af medarbejderne på stedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 27. februar 2023. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 3. november 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler ved medicinhåndteringen på stedet.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i begge stikprøver manglede dato for en medicinordination. Videre var der ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin i FMK og den aktuelle lokale medicinliste for et præparat. I en af stikprøverne var døgndosis desuden ikke korrekt beskrevet, og medicinlisten blev ikke ført entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Administration af medicin og holdbarhed

Herudover var der i en af stikprøverne ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne for et præparat.

Desuden konstaterede styrelsen, at udløbsdatoen på en pose med dispenseret pn-medicin ikke var korrekt.

Medicindispenseringen blev varetaget af den udgående sygeplejeenhed fra Granhøj, som desuden varetog kontakten til lægerne.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, hvis ordinationer ikke følges samt hvis det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Videre er det styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der forelå en overordnet instruks for medicinhåndtering, men at den var mangelfuld i forhold til en beskrivelse af arbejdsgangen på bostedet Twillingegården ved medicinændringer i FMK. Videre manglede der en uddybning af, hvordan det blev sikret, at ikke-dispenserbar medicin blev administreret og dokumenteret korrekt.

Desuden blev det konstateret, at personalets opgaver og ansvar ikke var tydeligt beskrevet i instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Der fremgik eksempelvis ikke aftaler om kontrol af virkning og bivirkning af en iværksat behandling samt behandling og kontrol af kroniske sygdomme.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Af vejledningen fremgår også, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse.

Af vejledning nr. 9070 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler punkt 2.3 fremgår, at ledelsen har ansvar for den nødvendige instruktion, så lægemiddelbehandlingen af patienterne er forsvarlig.

Ud over udarbejdelse af instrukser har ledelsen også ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet er det styrelsens opfattelse, at de foreliggende instrukser ikke var fyldestgørende, ligesom de ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet. Det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet "Instrukser" nedenfor.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at ikke fyldestgørende instrukser for medicinhåndtering og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, særligt i forbindelse med skiftende personale.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 3. november 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på bostedet Twillingegården ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke blev ført overskueligt og systematisk, idet dokumentationen blev ført i de pædagogiske dagbogsnotater således, at det var svært at finde notaterne.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Adgang til journalsystem

Desuden havde medarbejderne kun læseadgang til sygeplejerskernes dokumentationssystem, KMD Nexus, hvor patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger blev beskrevet og vurderet. Eventuelle meddelelser og observationer foregik mundtligt mellem sygeplejersker og medarbejdere, hvilket ikke blev dokumenteret i bostedets dokumentationssystem.

Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.

Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge og oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Styrelsen konstaterede, at der i begge stikprøver manglede en oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Medarbejderne kunne redegøre mundtligt for ovenstående fund.

Det er styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at der er risiko for, at patienterne ikke får den rette behandling, når der er mangler i oversigten over sygdomme og mangler i aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Dokumentation af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Herudover manglede der i begge stikprøver en beskrivelse af aktuel pleje og behandling i den sundhedsfaglige dokumentation. Der var ingen handleplaner, så det var svært at finde opfølgning, herunder historisk og evaluering på patienternes aktuelle problemstillinger, da disse var beskrevet i daglige notater.

Opfølgning på ødemer af ben, metadonbehandling og behandling af astma kunne endvidere ikke fremfindes ved tilsynet.

Ved interview kunne medarbejderne mundtligt redegøre for ovenstående problemstilling.

Styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglende dokumentation af ovenstående fund.

Som tidligere nævnt skal journalføringen være entydig, systematisk, forståelig og fremstå overskuelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten.

Det er styrelsens opfattelse, at der er risiko for, at beboerne ikke får den rette behandling, når der er mangler i opfølgning og evaluering af de sygeplejefaglige problemområder.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for journalføring, men at den grundet ovenstående fund ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Se nærmere om krav til instrukser nedenfor.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker journalføring. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukser skal sikre klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Styrelsen konstaterede, at der ved tilsynet ikke forelå en instruks, der beskrev personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som bostedet Twillingegården skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige personalegrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af beboerne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars-, opgave- og kompetenceforhold, og at instruksen er implementeret hos det relevante personale.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks for medicinhåndtering og journalføring henvises til relevante afsnit herom.

Herudover overholdt de gennemgåede instrukser ikke de formelle krav til instrukser, herunder hvem der havde godkendt den enkelte instruks (ledelsesgodkendelse), dato for ikrafttrædelse samt versionsnummer.

Det er styrelsens vurdering, at der på et behandlingssted som bostedet Twillingegården skal være tilstrækkelige instrukser på ovennævnte områder, og at disse skal være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Fravær af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydning risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Udover at sikre, at behandlingsstedet har de fornødne instrukser, har ledelsen også ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser, og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.