Bostedet Rytterskolevej

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 6. juli 2020 givet påbud til Bostedet Rytterskolevej om at sikre forsvarlig håndtering af baclofenpumper, forsvarlig varetagelse af genanlæggelse af PEG-sonder, at implementere instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bostedet Rytterskolevej:

  1. at sikre forsvarlig håndtering af baclofenpumper, herunder at der foreligger skriftlig dokumentation for delegationen, samt at de indsendte aftaler, instrukser og tiltag til varetagelse af opgaven bliver implementeret på behandlingsstedet, fra den 6. juli 2020.
  2. at sikre forsvarlig varetagelse af genanlæggelse af PEG-sonder, herunder implementering af de indsendte aftaler, instrukser og tiltag fra den 6. juli 2020.
  3. at sikre implementering af instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger fra den 6. juli 2020.
  4. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 6. juli 2020.
  5. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 6. juli 2020.
  6. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder journalføring af indhentet informeret samtykke, fra den 6. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. marts 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Bostedet Rytterskolevej. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse fra en pårørende, der udtrykte bekymring for håndteringen af medicin til en borger på bostedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, samt behandlingsstedets efterfølgende partshøringssvar.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, der var problemer i forhold til håndtering af baclofenpumpe, genanlæggelse og tilbagelægning af PEG-sonder, implementering af instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt journalføring.

Håndtering af baclofenpumpe

Styrelsen konstaterede, at der var kritiske problemer i forhold til patientsikkerheden vedrørende vurdering, pleje og observationer af en patient, der blev behandlet med lægemidlet baclofen via et indopereret kateter tilkoblet en pumpe. Styrelsen konstaterede således, at medarbejderne ikke var tilstrækkeligt instrueret i varetagelse af opgaven.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der manglede dokumentation af de aftaler, der var med den behandlingsansvarlige læge om behandling, kontrol og opfølgning på behandlingen med baclofen via pumpe. Medarbejderne kunne ikke redegøre herfor, og styrelsen må således lægge til grund, at personalet ikke var tilstrækkeligt instrueret i håndteringen af baclofenpumpe.

Det fremgik af de samlede fund, styrelsen gjorde ved tilsynet, at personalet ikke havde kendskab til baggrunden for behandlingen, selve lægemidlet og dets anvendelse, virkninger og bivirkninger og de opgaver i forhold til observation og pleje, der skulle varetages af behandlingsstedet.

Fraværet af tydelige delegationsrammer og manglende instruktion af personale, der varetager delegerede opgaver, indebærer efter styrelsens opfattelse en betydelig risiko for, at der sker fejlbehandling. Dette gælder ikke mindst i tilfælde, hvor der er tale om meget specialiseret behandling som baclofenbehandling via pumpe, og hvor en patientsikker varetagelse af den daglige observation og pleje kræver et specifikt kendskab til de særlige risici, der knytter sig til denne behandling.

Det var styrelsens vurdering på tilsynstidspunktet, at Bostedet Rytterskolevej ikke havde sikret sig, at der forelå en tydelig delegation og instruktion fra den behandlingsansvarlige afdeling til varetagelse af opgaven med håndtering af baclofenpumpe. Styrelsen vurderede, at dette udgjorde en akut og kritisk fare for patientsikkerheden. Vi lagde i den forbindelse vægt på, at manglende viden om et lægemiddel, der gives kontinuerligt via et kateter og en pumpe, uden dokumentation af lægelig ordination og indikation, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen konstaterede herudover, at der i Bostedet Rytterskolevejs kompetenceoversigt manglede en beskrivelse af, hvilke sundhedsfaglige kompetencer, der skulle være til stede i forhold til udførelse af plejen af patienter med en baclofenpumpe. Behandlingsstedet kunne ikke beskrive de kompetencer, det krævede, for at varetage pleje af patienter med baclofenpumpe. Bostedet havde endvidere ikke en særlig instruks for håndtering af komplekse sygeplejeopgaver som håndtering af baclofenpumpe. Det er styrelsens vurdering, at disse mangler også indebar en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Ligeledes rummer manglende dokumentation af aftaler med behandlingsansvarlig læge hos den enkelte patient en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet opgaven ikke kan udføres i overensstemmelse med lægens anvisninger.

Bostedet Rytterskolevej har efter tilsynsbesøget indsendt en instruks for håndtering af baclofenpumper, instruks for personalets kompetencer i relation til håndtering af opgaven, en instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger med fokus på delegation af håndtering af baclofenpumpe og en beskrivelse af de kompetencer, der er nødvendige for at varetage opgaven.

Styrelsen har på baggrund af det indsendte materiale lagt til grund, at der nu er en delegation til at varetage håndtering af baclofenpumper og at personalet er instrueret heri.

Styrelsen vurderer på den baggrund, at der ikke er tale om kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden i relation hertil.

Det er dog styrelsens opfattelse, at for at opgaven med håndtering af baclofenpumpe kan varetages tilstrækkeligt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt på behandlingsstedet, skal der foreligge en skriftlig dokumentation for delegationen, og det skal sikres, at de indsendte aftaler, instrukser og tiltag til varetagelse af opgaven bliver implementeret på behandlingsstedet.

Styrelsen finder det ikke tilstrækkeligt godtgjort på baggrund af det indsendte, at tiltagene mv. er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning af hensyn til patientsikkerheden på stedet. Styrelsen har endvidere ikke modtaget dokumentation for en skriftlig delegation af opgaven.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en skriftlig delegation og manglende eller utilstrækkelig implementering af aftalerne, instrukserne og tiltagene på stedet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden i relation hertil.

Styrelsen finder derfor ikke anledning til at give påbud om at indstille håndteringen af baclofenpumper, men vurderer, at ovenstående forhold skal sikres, for at sikre patientsikkerheden på behandlingsstedet fremadrettet.

Genanlæggelse af PEG-sonder

Styrelsen konstaterede, at pleje af patienter med PEG-sonde, herunder genanlæggelse af PEG-sonden, når den var gledet ud, blev håndteret ud fra en overordnet kompetencebeskrivelse, der var mangelfuldt beskrevet. Medarbejderne på bostedet var instrueret ved en sygeplejerske men ikke ud fra en præcis instruks.

Der manglede dokumentation af de aftaler, der var med den behandlingsansvarlig læge for patienten med PEG-sonde. Medarbejderne kunne ikke redegøre for, hvornår PEG-sonden var anlagt, kontroller og aftaler om opfølgning samt plan for, hvad der skulle gøres i tilfælde af, at PEG-sonden gled ud.

Ved tilsynet kunne det konstateres, at der ikke forelå en tilstrækkelig lægelig delegation, og at der ikke forelå en tilstrækkelig instruktion heri, herunder at undervisningen var foregået ved en sygeplejerske, og at der ikke var en instruks for, hvordan plejen af PEG-sonden generelt skulle foregå, ligesom det ikke fremgik, hvilken type af PEG-sonde, der var tale om.

At der ikke er tydelige delegationsrammer indebærer efter styrelsens opfattelse en risiko for, at der sker fejlbehandling.

Det er styrelsens vurdering, at det på tilsynstidspunktet ikke var sikret, at der forelå en tilstrækkelig lægelig delegation til at udføre lægeforbeholdt virksomhed i form af genanlæggelse af PEG-sonder, og at der ikke forelå en tilstrækkelig instruks herfor.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en akut og kritisk fare for patientsikkerheden, når opgaver, som er forbeholdt læger, udføres, uden at det sker med tydelig delegation fra en læge og under klare instrukser.

Bostedet Rytterskolevej har efter tilsynsbesøget indsendt en instruks for håndtering af skift/anlæggelse af PEG-sonde, instruks for personalets kompetencer i relation til håndtering af opgaven, en instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger med fokus på delegation af håndtering af genanlæggelse af PEG-sonde og en beskrivelse af de kompetencer, der er nødvendige for at varetage opgaven.

Styrelsen har på baggrund af det indsendte materiale lagt til grund, at der nu er en delegation til at varetage genanlæggelse af PEG-sonder og at personalet er instrueret heri. Styrelsen vurderer på den baggrund, at der ikke længere er kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden i relation hertil.

Det er dog styrelsens opfattelse, at for at opgaven med at genanlægge PEG-sonder kan varetages tilstrækkeligt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt på behandlingsstedet, skal det sikres, at de indsendte aftaler, instrukser og tiltag til varetagelse af opgaven bliver implementeret på behandlingsstedet.

Styrelsen finder ikke at den blotte oplysning om implementeringsplanen for de forskellige tiltag udgør tilstrækkelig dokumentation for at fastslå, at der er rettet op på patientsikkerheden i forhold til varetagelse af genanlæggelse af PEG-sonder. Styrelsen vurderer på den baggrund, at der aktuelt er større problemer af betydning for patientsikkerheden i den forbindelse.

Styrelsen finder derfor ikke anledning til at give påbud om at indstille varetagelsen heraf, men vurderer, at de ovenstående forhold skal sikres, for at sikre patientsikkerheden på behandlingsstedet fremadrettet.

Styrelsen har lagt vægt på, at en PEG-sonde er en sonde der går igennem huden ind i mavesækken. Anlæggelse af PEG-sonde foretages af læge med speciale i kirurgi og foretages på sygehuset, i lokal bedøvelse eller helbedøvelse, når det er nødvendigt.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at Bostedet Rytterskolevej havde en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, som medarbejderne kendte. De fund, der blev gjort ved tilsynet i form af manglende dokumentation af og kendskab til aftaler med den behandlingsansvarlige læge om behandling, kontrol og opfølgning på behandling med baclofenpumpe og tilbagelægning af PEG sonder afspejlede dog, at instruksen ikke i tilstrækkelig grad var implementeret i behandlingsstedets varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver.

Det blev herudover også konstateret, at der i journalen for en patient, der havde fået blodtryksnedsættende medicin som depotmedicin fra oktober 2019, manglede en aftale fra den behandlingsansvarlige læge omkring kontroller og opfølgning på behandlingen. Som konsekvens heraf var der ikke foretaget kontrol af patientens blodtryk.

Bostedet Rytterskolevej har efterfølgende indsendt en instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læge med fokus på delegation af håndtering af baclofenpumper og at skifte/genanlægge PEG-sonder. Styrelsen har på baggrund af den indsendte instruks og det øvrige materiale beskrevet ovenfor, ændret vurderingen i forhold til, hvad der skal til for at sikre patientsikkerheden på behandlingsstedet i forhold til håndtering af baclofenpumpe og genanlæggelse af PEG-sonde.

Det er imidlertid fortsat styrelsens opfattelse, at det på Bostedet Rytterskolevej skal sikres, at instruksen for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger er implementeret i personalets arbejde for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Manglende implementering af eksisterende instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, når behovet for intervention alene baserer sig på det enkelte personales faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme. Dette skærpes af det forhold, at der på Bostedet Rytterskolevej blev varetaget en række komplekse sygeplejeopgaver.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen på Bostedet Rytterskolevej ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Styrelsen foretog en gennemgang af medicinhåndteringen for tre patienter og konstaterede derved, at der i én ud af tre journaler manglede dokumentation af orineret medicin. Ordinationen og indikation af lægemidlet baclofen fremgik således ikke af patientens medicinliste. Det var derfor uklart for medarbejderne, hvorfor lægemidlet blev givet, og de kunne ikke redegøre for lægemidlets virkning og bivirkninger.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige og korrekte oplysninger.

Behandlingsstedet havde ingen instruks, der beskrev medarbejdernes opgaver og ansvar ved håndteringen af lægemidlet baclofen, administreret via et kateter og en pumpe indopereret under huden. Medarbejderne kunne ikke redegøre for lægemidlet baclofen og hvorvidt der var overensstemmelse mellem den ordinerede dosis og den dosis, der blev givet via pumpen.

Bostedet Rytterskolevej har efterfølgende indsendt en instruks der beskriver medarbejdernes opgaver og ansvar ved håndteringen af lægemidlet baclofen.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Det er styrelsens vurdering, at det på baggrund af de konstaterede fejl vedrørende håndtering af lægemidlet baclofen må lægges til grund, at der på Bostedet Rytterskolevej, også ud over håndteringen af baclofen, var problemer med håndteringen af medicin, der gjorde, at det ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering, samt at der var tale om gennemgående fejl i de stikprøver, som blev udført.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister, at der i én journal manglede den sygeplejefaglige vurdering og dokumentation af patientens aktuelle og potentielle problemer i relation til den medicinske behandling, som blev givet i baclofenpumpen. Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad beskrive de sygeplejefaglige vurderinger i relation til plejen af patienten med baclofenpumpe. 

I to ud af tre stikprøver manglede der dokumentation af behandling, aftaler og opfølgning på behandling. For en patient, der havde fået blodtryksnedsættende medicin som depotmedicin fra oktober 2019, manglede der en aftale med den behandlingsansvarlige læge omkring kontroller og opfølgning på behandlingen. Som konsekvens heraf var der ikke foretaget kontrol af patientens blodtryk. Øvrige fund vedrørende manglende dokumentation af behandling, aftaler og opfølgning på behandling er beskrevet i afsnittene ovenfor vedrørende håndtering af baclofenpumpe og tilbagelægning af PEG-sonde.

For patienten, der blev behandlet med baclofenpumpe, manglede der dokumentation af observationer af behandlingen og af pumpefunktionen samt handleanvisninger i relation til pumpens funktion. Der manglede dokumentation af plejen ved indstiksstedet til kateteret samt andre relevante forhold knyttet til plejen af patienter med en baclofenpumpe. Medarbejderne redegjorde for, at patienten var overflyttet fra andet bosted 3 – 4 måneder forinden, og at der ikke var informeret fyldestgørende om dette i overdragelsen.

På baggrund af de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurderinger også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentiel problem, og deraf afledt forsinkelse i eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Bostedet Rytterskolevej ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Styrelsen kunne ved gennemgang af patientjournaler konstatere, at der i to ud af tre journaler manglede systematik i dokumentationen af kontroller og opfølgning på aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Medarbejderne gav udtryk for, at de oplevede dokumentationen i journalerne som overskuelig, og at de havde overblik. Ved gennemgangen erkendte medarbejderne, at der manglede systematik og overblik over dokumentationen af aftaler med de behandlingsansvarlige læger. I én journal var der ikke henvisning til en kostvejledning fra en diætist. Denne forelå i papirversion, som var tilgængelig i patientens bolig.

Ingen af de tre journaler indeholdt dokumentation for vurdering af patienternes samtykkekompetence og handleevne, og der var endvidere ikke dokumentation for indhentelse af informereret samtykke. Medarbejderne kunne redegøre for, at der blev indhentet informeret samtykke forud for en behandling, og at de var opmærksomme på den enkelte patients evne til at afgive et informeret samtykke. Indhentelse af samtykke blev imidlertid ikke dokumenteret i journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient samt ved håndtering af en eventuel akut opstået situation. Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til håndtering af baclofenpumpe, genanlæggelse af PEG-sonder, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links