Bostedet Psykiatri & Handicap Øst – Skovstjernen, Norddjurs Kommune

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. september 2019 givet påbud til bostedet Psykiatri & Handicap Øst – Skovstjernen, Norddjurs Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at der er gennemført sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring, sikre indhentelse af informeret samtykke til pleje og behandling og udarbejdelse og implementering af visse fyldestgørende sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Psykiatri & Handicap Øst – Skovstjernen, Norddjurs Kommune:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementere instruks herfor, fra den 20. september 2019.
  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, for:

- samtlige patienter i aktuel behandlingen inden den 27. september 2019, og

- nyvisiterede patienter fra den 20. september 2019.

  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejde og implementere en instruks herfor, fra den 20. september 2019.
  • at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 20. september 2019.
  • at sikre udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling fra den 20. september 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. maj 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med bostedet Psykiatri & Handicap Øst – Skovstjernen, Norddjurs Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse fra en pårørende, vedrørende behandlingsstedets håndtering af ikke dispenserbar medicin. Styrelsen varslede på baggrund af bekymringshenvendelsen et reaktivt tilsyn.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation, medicinlister og medicingennemgang, for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der var gennemgående mangler i forhold til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke konsekvent blev sikret indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling, at der manglede visse instrukser, eller at der var instrukser, men som ikke var implementeret.

Medicinhåndtering

I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at den ordinerende læges navn ikke fremgik af medicinlisten for samtlige præparater i tre ud af tre medicingennemgange. I to ud af tre medicingennemgange manglede det aktuelle handelsnavn på flere præparater, og i en ud af tre medicingennemgange manglede der angivelse af maximal døgndosis for et pn-præparat.

Styrelsen konstaterede videre, at der i to ud af tre tilfælde var flere medicinlister, som ikke var enslydende, at der i to ud af tre medicingennemgange manglede navn og CPR-nummer på flere doseringsæsker, at der i en ud af tre medicingennemgange var ikke-aktuel medicin opbevaret sammen med aktuel medicin, og medicinen var ikke, og patientens navn fremgik ikke af præparatet, og at der i en ud af tre medicingennemgange ikke var dokumentation for dispensering og administration af ikke-doserbar medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, herunder medicin som ikke er ordineret til patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten, ligesom det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig fare for fejlmedicinering, hvis der er flere medicinlister, som ikke er entydige eller systematiske, idet personalet så ikke kan være sikre på, hvilken medicinliste der er den rigtige, og som der skal gives medicin efter.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger konstaterede styrelsen, at der i ingen af de tre journaler var en vurdering af patienternes aktuelle og potentielle problemer, ligesom der i ingen af de tre journaler var en beskrivelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering.

Der fremgik således ingen sundhedsfaglige oplysninger af journalerne og personalet kunne ikke redegøre for, at der blev foretaget en systematisk gennemgang af de 12 sygeplejefaglige områder.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder i journalerne ikke kan hen-
føres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Journalføring

I forhold til journalføring, konstaterede styrelsen, at der i ingen af de tre journaler var en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser eller dokumentation af aftaler med den behandlingsansvarlige læge.

Det er styrelsens opfattelse, at en fyldestgørende og ajourført journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Informeret samtykke

I forhold til informeret samtykke konstaterede styrelsen, at det ikke fremgik af journalerne, om patienterne have givet samtykke til behandling. Personalet oplyste, at de i praksis altid indhentede samtykke til videregivelse af oplysninger, men det blev ikke rutinemæssigt skrevet i journalen.

Det fremgik videre ikke af tre ud af tre journalgennemgange, om patienten var vurderet til selv at kunne give informeret samtykke forud for undersøgelse og behandling.

På baggrund af de oplysninger der fremkom ved tilsynet, er det styrelsens vurdering, at regelsættet om patienters retsstilling ikke fuldt ud var kendt af personalet, og at der således ikke konsekvent blev indhentet et tilstrækkelig informeret samtykke til pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Instrukser

I forhold til instrukser konstaterede styrelsen, at der var en overordnet instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i forbindelse med medicinhåndtering, men der manglede en beskrivelse af ansvars og opgavefordeling i forbindelse med de andre sundhedsfaglige opgaver, som personalet på behandlingsstedet varetog.
Styrelsen konstaterede videre, at der ikke umiddelbart var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Under tilsynet blev det oplyst, at der var en overordnet instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men denne kunne ikke fremvises under tilsynet, og personalet var ikke bekendt med instruksen.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var udarbejdet en skriftlig instruks for medicinhåndteringen, men at denne ikke var implementeret på tilstrækkelig vis.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering af sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, informeret samtykke og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.