Bostedet Pilagergaard

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. november 2022 givet påbud til bostedet Pilagergaard om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Pilagergaard:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 23. november 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 23. november 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 23. november 2022.
  4. at sikre implementering af instruks for patienternes behov for behandling, fra den 23. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. september 2022 et varslet, planlagt tilsyn med Pilagergaard. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Pilagergaard er et privat socialpædagogisk bosted for børn fra 15 år med mulighed for efterværn. På tidspunktet for tilsynet var 6 ud af 9 pladser besat. Der var 6 fastansatte medarbejdere, herunder pædagoger, ergoterapeut og håndværker, samt 3 faste vikarer.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar, hvor behandlingsstedet har fremsendt en redegørelse over planlagte og iværksatte tiltag med henblik på at rette op på forholdene. Desuden er fremsendt reviderede instrukser for Sundhedsfaglig journalføring, Akut opstået sygdom og ulykke samt Håndtering af håndkøbsmedicin og kosttilskud. Styrelsen vurderer de fremsendte instrukser tilstrækkelige og har på baggrund heraf ændret påbud til alene at vedrøre implementering heraf.

Styrelsen anerkender desuden, at bostedet Pilagergaard har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet, bl.a. ved revidering af instrukser, gennemgang af medicin og sterilvarer, teammøder og temadage. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene i øvrigt, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Medicinliste

Det blev oplyst under tilsynet, at ingen i organisationen aktuelt havde adgang til FMK, og at medicinlister blev opdateret f.eks. via udleveret medicinliste fra egen læge.

Styrelsen kunne ved gennemgang af medicinlister konstatere, at medicinlister ikke blev ført systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation, og at der manglede dato for medicinordination og -seponering.

Styrelsen kunne desuden konstatere, at et præparat var noteret med forkert handelsnavn. Derudover var et præparat angivet dobbelt på medicinlisten. Præparatet var dog dispenseret korrekt og fremgik korrekt af udleveringsplanen på skærmen i medicinrummet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Anbrudsdato og overskredet holdbarhed

Styrelsen kunne ved medicingennemgang konstatere, at anbrudsdatoen for en næsespray ikke var noteret. Desuden var udløbsdatoen på et præparat overskredet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, idet produktets virkning kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Instrukser for medicinhåndtering

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at der i instruksen for medicinhåndtering fremgik generel vejledning og ordination om behandling med hurtigtvirkende insulin ved blodsukker målt over 15, hvor håndteringen skal ske på baggrund af en individuel behandlingsplan. Desuden beskrev instruksen ikke andre risikolægemidler.

Derudover var det ikke beskrevet i instruksen for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, hvordan håndkøbslægemidler eller kosttilskud erhvervet af den unge selv håndteres. I instruksen stod vitaminer som noget, der udleveres p.n. (efter behov), hvilket personalet kunne redegøre for udleveres fast efter aftale med egen læge.

Styrelsen har i høringsperioden modtaget tilstrækkelige instrukser for håndtering af håndkøbsmedicin og kosttilskud, som behandlingsstedet skal sikre implementeret. Vi har ikke modtaget reviderede instrukser fsva. risikosituationslægemidler.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder at personalet er instrueret i og er opmærksomme på de særlige risici, som er forbundet med behandling med risikosituationslægemidler.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, vejledning om udfærdigelse af instrukser samt Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at behandlingsstedet ikke kunne redegøre for beboernes aktuelle og potentielle problemstillinger, herunder cutting i relation til evt. aktuel spiseforstyrrelse, samt seksualitet og prævention i to ud af tre stikprøver.

Desuden var der i alle tre stikprøver flere eksempler på beskrivelse af pleje og behandling samt opfølgning, som ikke var iværksat eller dokumenteret. Det drejede sig f.eks. om en udeblevet menstruation, der ikke var dokumenteret eller fulgt op på. Desuden var konstatering af lus dokumenteret, men udført behandling var ikke dokumenteret, og der kunne ikke redegøres for behandlingen. Videre kunne der ikke redegøres for opfølgning og evaluering af medicin for sindslidelse, der blev givet p.n. Ligeledes var plan, tidspunkt for senest udleverede p.n. medicin og indikation ikke dokumenteret i forhold til medicin mod mavesår, samtidig kunne der ikke redegøres for den ønskede effekt.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere i to ud af tre stikprøver, at det ikke fremgik, hvem der havde skrevet notater under de sygeplejefaglige problemområder i SafeJournal.

Desuden benyttede bostedet sig generelt af dagbogsnotater og udviklingsplaner til dokumentation af de sygeplejefaglige problemområder. Blandt andet lå aftaler og planer i udviklingsplanerne, hvor der manglede henvisninger til i alle tre stikprøver.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser

I tre ud af tre stikprøver var få diagnoser og funktionsnedsættelser medtaget i oversigt. En del andre diagnoser og funktionsnedsættelser var nævnt i dagbogsnotater, på medicinliste eller ved interview, f.eks. angst, søvnløshed, overvægt, knæproblematik og allergi.

Behandlingsstedet kunne i tilstrækkelig grad redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, og det er derfor styrelsens vurdering, at der alene er tale om manglende journalføring heraf.

Det er styrelsens opfattelse, at overskuelig og systematisk journalføring af de nævnte forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da journalen som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at det i instruksen for sundhedsfaglig dokumentation stod angivet, at notater som f.eks. er fejlplacerede kan slettes og flyttes af ledelsen. Ved interview kunne ledelsen ikke redegøre for logning af sundhedsfaglige oplysninger.

Desuden fremgik det af instruksen, at alle ansatte var forpligtiget til at dokumentere, men det fremgik ikke hvor og hvordan der skulle dokumenteres.

Styrelsen har i høringsperioden modtaget tilstrækkelige instrukser herfor, som behandlingsstedet skal sikre implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instruks for patienters behov for behandling

Styrelsen kunne konstatere i instruksen for patienters behov for behandling, at der fremgik en generel vejledning om behandling af epileptiske anfald efter 3-4 minutter, hvor håndteringen skal ske på baggrund af en individuel behandlingsplan.

Styrelsen har i høringsperioden modtaget tilstrækkelige instrukser herfor, som behandlingsstedet skal sikre implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for patienters behov for behandling rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres rette behandling af patienterne.

Styrelsen henviste til vejledning om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og visse instrukser samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links