Bostedet Lindelunden

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Lindelunden:

1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 8. marts 2023.
2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 8. marts 2023.
3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 8. marts 2023.
4. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og instruks for hygiejne fra den 8. marts 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 10. januar 2023 et reaktivt tilsyn med Lindelunden. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Lindelunden er et bosted i Roskilde kommune med 48 boliger efter servicelovens § 105A. Målgruppen er voksne i alderen 18 – 85 år, med psykiatriske diagnoser. På tidspunktet for tilsynet, var der 7 ledige boliger, og der var ansat ca. 40 medarbejdere, herunder en sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og pædagoger.

De sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling, sårbehandling samt sundhedsfremme og forebyggelse. Mere komplicerede sundhedsfaglige opgaver varetages af den kommunale sygepleje i samarbejde med behandlingsansvarlig læge.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 6. marts 2023. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

I tre ud af tre stikprøver var uoverensstemmelse mellem præparaternes handelsnavne på medicinlisten og de præparater, som var i patienternes medicinbeholdning. Eksempelvis fremgik det hos en patient, at der var ordineret Losartan, men at handelsnavn var Ancosan.

Styrelsen konstaterede også, at der i en stikprøve var uoverensstemmelse mellem det ordinerede medicin og den aktuelle medicinliste. Eksempelvis var der ny ordination på Removax, som ikke fremgik på den aktuelle medicinliste.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

I tre ud af tre stikprøver var label med navn og cpr-numre på ikke medicinbeholderne. Eksempelvis var der hos en patient ikke label med navn og cpr-nummer på en beholder med tablet Unikalk Forte og Apovit Multi, ligesom der hos en anden patient manglede navn, cpr-nummer og anbrudsdato på injektionspen Ozempic og Treziba.

Styrelsen konstaterede også i en stikprøve, at de særligt indrettede medicinposer i forskellige farver ikke blev anvendt, og at aktuel anbrudt medicin blev opbevaret i samme kasse som ikke aktuel anbrudt medicin.

Videre så styrelsen i en stikprøve, at der ikke var kvitteret konsekvent for administration af ikke-dispenserbare lægemidler. Desuden var der i en stikprøve tablet Circadin pn i beholdningen, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet. Ligeledes var der i beholdningen salve Fucithalmic og tablet Prantoprazol, som begge var seponeret og med holdbarhedsdatoer, som var overskredet. Derudover var der i beholdningerne eksempler på flere anbrudte æsker i aktuel medicin, hvilket gav anledning til uklarhed om, hvilken æske der var i brug.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.

Det er desuden styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, når medicinbeholdere ikke er mærket korrekt. Det udgør også en risiko for patientsikkerheden, når administration af ikke-dispenserbar medicin ikke dokumenteres korrekt, da der derved kan opstå tvivl om den givne medicin og effekten hos patienten. Ligeledes øger det risikoen for, at patienten ikke modtager behandlingen eller modtager forkert behandling.

Derudover er det styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, da produktets virkning kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Instruks for medicinhåndtering

Lindelunden havde en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, men på baggrund af fundene vedrørende medicinhåndteringen, er det vores vurdering, at instruksen ikke var fuldt implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Se nærmere om behovet for og kravene til instrukser under afgørelsens afsnit "Instrukser".

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019 og vejledning om udfærdigelse af instrukser, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring

Dokumentation af problemområder samt aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering

Det var gennemgående, at den nødvendige sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle problemer og risici ikke konsekvent forelå i de tre stikprøver. Eksempelvis hos en patient med et sår forelå der ingen faglige beskrivelse af sårets udseende og omfang, hvilket vanskeliggjorde vurderingen af behandlingens effekt. Der blev også observeret tilfælde, hvor de faglige beskrivelser ikke var opdaterede i forhold til patienternes faktiske tilstand, eksempelvis i forhold til stemningssvingninger og individuelle tegn på psykotiske tilstande.

I alle stikprøver var desuden eksempler på manglende faglige beskrivelser vedrørende den iværksatte pleje og behandling samt opfølgning og evaluering. Det drejede sig eksempelvis om måling af blodsukker og administration af insulin, observationer hos patient i methotrexatbehandling og sårbehandling.

Der blev på tilsynet mundtligt redegjort for patienternes aktuelle problemer og risici samt den iværksatte pleje, behandling, opfølgning og evalueringen heraf. Styrelsen har på baggrund af dette lagt til grund, at der i disse tilfælde alene var tale om manglende journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at manglende dokumentation af disse forhold kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der uden dokumentation heraf også er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej, for eksempel ved skiftende personale eller anvendelse af vikarer. Den manglende dokumentation kan derfor også medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Overskuelig og systematisk journalføring

I en stikprøve var der ikke en rød tråd i journalføringen, hvilket medførte at det var vanskeligt at finde relevante oplysninger om patientens sundhedsfaglige problemstillinger.

Det var desuden gennemgående, at oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser ikke var fuldstændig for så vidt angik patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser f. eks. epilepsi, kroniske smerter, tendens til urinvejsinfektion, søvnbesvær, hjerteinsufficiens, demens, periodevis gangbesvær m.v.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Adgang til journalerne

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at vikarer ikke havde adgang til journalerne.

Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne. Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til overskuelig og systematisk journalføring også for vikarer.

Journalføring af informeret samtykke og habilitet

Vurderinger af patienternes habilitet var ikke journalført, men under tilsynet kunne redegøres mundtligt for patienternes habilitet.

Det informerede samtykke blev desuden ikke konsekvent journalført, men behandlingsstedet kunne under tilsynet redegøre for, at det var fast praksis, at der blev indhentet informeret samtykke, men at dette ikke altid blev journalført.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af habilitetsvurdering og indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Behandlingsstedet havde en fyldestgørende instruks for journalføring, men på baggrund af fundene vedrørende journalføring, er det vores vurdering, at instruksen ikke var fuldt implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker journalføring, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og skiftende personale.

Se nærmere om behovet for og kravene til instrukser under afgørelsens afsnit "Instrukser".

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Konstaterede mangler i de sygeplejefaglige vurderinger

Der var mangler i de sygeplejefaglige vurderinger, som behandlingsstedet ikke kunne redegøre for. Eksempelvis manglede der hos en patient med multisygdom og insulinkrævende diabetes faglige beskrivelser af behandlingsplan, referenceintervaller for blodsukker og individuelle symptomer på lavt blodsukker. Hos en anden patient, som var i medicinsk behandling mod epilepsi, forelå der ingen faglige beskrivelser af, hvordan evt. anfald kom til udtryk og dermed hvilke observationer, der skulle foretages og hvordan disse skulle rapporteres til den behandlingsansvarlige læge. Hos en tredje patient, der blev behandlet med Methotrexat, forelå der ikke faglige beskrivelser af hvilke symptomer på overdosering af lægemidlet, der skulle være en særlig opmærksomhed imod. Der manglende ligeså individuelle beskrivelser af patienternes symptomer på, bipolar lidelse, KOL, problematik omkring afføring og kroniske smerter.

Vurdering ift. de sygeplejefaglige vurderinger

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Instrukser

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der ikke forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver.

Styrelsen konstaterede også, at hygiejneinstruksen var mangelfuld, idet den eksempelvis ikke gav anvisning på brug af forklæder i relation til personlig pleje.

Fund vedrørende instrukser for medicinhåndtering og journalføring er behandlet særskilt under afgørelsens afsnit "Medicinhåndtering" og "Journalføring".

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Lindelunden blandt andet skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, hygiejne, medicinhåndtering og journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser og mangelfuld implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, hvoraf det blandt andet fremgår, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede mangler i forhold til medicinhåndtering, journalføring, sygeplejefaglige vurderinger samt manglende udarbejdelse og implementering af instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.