Bostedet Lindebjerg, Assens Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 3. august 2022 givet påbud til Bostedet Lindebjerg om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring, tilstrækkelige sygeplejefaglige vurdering og opfølgning herpå samt implementering af visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bostedet Lindebjerg:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 3. august 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 3. august 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 3. august 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. juni 2022 et planlagt tilsyn hos Bostedet Lindebjerg. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Bostedet Lindebjerg er et kommunalt botilbud i Assens Kommune med 64 lejemål. Beboerne er udviklingshæmmede borgere samt borgere med nedsat fysik og psykisk funktionsevne i alderen 18-77 år. Personalet består af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter og pædagoger. Der er døgndækning med vågent personale i vagterne. Bostedet samarbejder med to lægehuse.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 20. juni 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen.

Opdateret medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der hos en patient var to ordinationer på præparatet paracetamol 1 gram, henholdsvis som fast ordination og som pn-ordination. Begge ordinationer havde max ordinationer på.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis der ikke er overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at manglende opmærksom på, at der administreres fast smertestillende og pn smertestillende af det samme lægemiddel udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, idet patienten risikerer at få en større døgndosis end anbefalet.

Dispensering og administration af medicin samt mærkning

Styrelsen konstaterede, at det i en stikprøve med dosispakket medicin fremgik af ordinationen, at lægemidlet skulle gives kl. 6. Dette blev ikke fulgt, idet al morgenmedicin blev givet kl. 8.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når lægemidler administreres på et andet tidspunkt end ordineret, idet det har betydning for lægemidlets virkning, at det gives på det rigtige tidspunkt.

Desuden konstaterede styrelsen, at der i en anden stikprøve ikke fremgik navn eller cpr-nummer på en insulin pen.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis præparatet ikke er mærket korrekt.

Instruks for medicinhåndtering

Herudover konstaterede styrelsen, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men på baggrund af de fejl og mangler, der blev konstateret under tilsynet, herunder en usikker ordination og risiko for fejl i administrationen af paracetamol samt manglende administration af et dosispakket lægemiddel, er det styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerheden. Det fremgår, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Det skal hertil bemærkes, at ledelsen også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser samt at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at utilstrækkelig implementering af instruksfor medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i en af stikprøverne manglede en beskrivelse af, hvad årsagen til en patients synsproblem var, og om der eventuelt var en sammenhæng med, at patienten også led af diabetes og potentielt af den grund kunne få synsproblemer.

Styrelsen konstaterede videre, at der ikke blev foretaget opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling. I en af stikprøverne manglede der en beskrivelse af en immobil patients sår på hælen, hvor behandlingen med Betnovat var afsluttet, herunder sårets tilstand og effekten af behandlingen.

Videre manglede der en beskrivelse af opfølgning og evaluering af, om en patients brug af støttestrømper havde haft en effekt på ødemerne.

Personalet kunne ikke redegøre for ovenstående fund, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der ikke blev foretaget disse grundlæggende vurderinger, ligesom der ikke blev evalueret og fulgt op på den iværksatte pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 20. juni 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Bostedet Lindebjerg ikke blev udført journalføring i overensstemmelse bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne konstatere, at den sundhedsfaglige dokumentation var uoverskuelig og usystematisk, og det var vanskeligt at få et overblik over journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen konstaterede, at de sygeplejefaglige vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke i tilstrækkelig grad var vurderet og beskrevet.

Hos en patient i kørestol manglede der eksempelvis en beskrivelse af en samlet sygeplejefaglig vurdering af, at patienten der havde to sår henholdsvis på hælen og mellem ballerne generelt var i risiko for tryk. Det var flere steder beskrevet, at patienten havde en del smerter fra såret på hælen, men dette var ikke beskrevet under aktuelle problemstillinger.

Hos en anden patient med diabetes type 2 var diabetes beskrevet som et aktuelt problem i forbindelse med fødeindtagelse. Der manglede en præcisering af, hvad patientens aktuelle problem med fødeindtagelse var.

Personalet kunne mundtligt redegøre for ovenstående fund, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglende journalføring.

Som tidligere nævnt skal journalføringen være entydig, systematisk, forståelig og fremstå overskuelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten.

Det er styrelsens opfattelse, at der er risiko for, at borgerne ikke får den rette behandling, når der er mangler i beskrivelser og vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder.

Dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Herudover konstaterede styrelsen, at der i to ud af tre stikprøver manglede dokumentation af de aftaler der var med behandlingsansvarlige læger samt opfølgning herpå.

Hos patienten med tryksår på hælen fremgik det ikke af dokumentationen, at der var en aftale med behandlingsansvarlig læge om kontrol af såret. Personalet kunne redegøre for aftalerne.

Hos en anden patient med brystkræft fremgik det ikke af dokumentationen, hvilke aftaler der var om kontroller i onkologisk regi, herunder om der var en opfølgning. Personalet kunne redegøre for, at de mente at der ingen kontrol var og redegjorde samtidig for, at patienten i samråd med pårørende havde frasagt sig hjertelungeredning og alle former for behandling i forbindelse med en nylig indlæggelse.

Dette fremgik dog ikke tydeligt af dokumentationen, ligesom der ikke var taget kontakt til onkologisk afdeling om dette.

Hos en tredje patient, der gik til kontrol hos en øjenlæge fremgik aftaler om kontrol ikke af dokumentationen.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks på stedet, men på baggrund af ovenstående fund af mangler i dokumentationen er det styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens vurdering, at implementering af en fyldestgørende instruks for journalføring er nødvendig på et sted som Bostedet Lindebjerg for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring.

Det skal hertil bemærkes, at ledelsen også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser samt at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er videre styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring, sygeplejefaglige vurderinger samt manglende implementering af instruks for journalføring og medicinhåndtering samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.