Bostedet Kærbygård

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 15. juli 2022 givet påbud til Bostedet Kærbygård om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bostedet Kærbygård:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herfor, fra den 15. juli 2022.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 15. juli 2022.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling samt hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 15. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. april 2022 et varslet planlagt tilsyn med Bostedet Kærbygård, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Bostedet Kærbygård er et privat specialiseret botilbud til psykisk udviklingshæmmede voksne med særlige behov. På tidspunktet for tilsynet var 8 beboere, og der var 25-30 medarbejdere, herunder en sygeplejerske, to social- og sundhedsassistenter, pædagoger, pædagogiske assistenter samt ufaglærte timelønnede afløsere.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var problemer med medicinhåndteringen på stedet.

Medicinliste

I en af to stikprøver manglede titel og sygehusafdeling på ordinerende læge på medicinlisten. Der fremgik kun navn på flere af ordinationerne. Desuden manglede døgndosis på et kosttilskudspræparat.

I en stikprøve fremgik det under bemærkninger, at patienten fik Imolope ved diarré og hvordan dette skulle doseres. På medicinskemaet fremgik kun Imolope, ikke hvorledes ordinationen var (hyppighed, dosis, indikation, ordinerende læge, max dosis).

Et antiepileptisk middel var i beholdningen et depot-præparat, dette fremgik imidlertid ikke af medicinlisten som depot.

Der manglede styrke på to forskellige antipsykotisk lægemidler på medicinlisten. Det ene præparat findes i hhv. 4 eller 5 forskellige styrker afhængigt af, om det er depot eller ikke-depot præparat. Det andet præparat findes i 3 forskellige styrker.

Medicinlisten blev endvidere ikke ført entydigt, idet der på det antipsykotisk præparat var angivet en døgndosis på 5,00 uden det var klart om det var mg eller styk. Andre præparater var ligeledes angivet med to decimaltal fx 1.500,00 mg, og i et andet tilfælde var det angivet som 800,00 uden mg var anført.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Gennemgang af medicinbeholdning

I en stikprøve manglede der midt i dispenseringsperioden medicin til kl. 18 i én doseringsæske.

Desuden konstaterede styrelsen hos en patient, som fik en større mængde tabletter, at der var lagt tabletter både i morgen- og i middagsrummet, hvor begge rum skulle udleveres til morgen. Der var sat en dymo på med ”morgen” på æskens låg, men ingen overstregning el. lign af det rum, hvor der stod ”middag”. Det samme gjorde sig gældende til aften, hvor en del var lagt også i natrummet. Der var således risiko for, at patienten ikke fik medicinen på de rette tider.

Derudover konstaterede styrelsen i en stikprøve, at der var multitabs med overskredet holdbarhedsdato, og at en Zovir salve manglede patientens navn og anbrudsdato.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, når der mangler medicin i doseringsæsker, og når doseringsæsker ikke er entydige omkring tidspunktet for administration. Det udgør desuden en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, idet produktets virkning kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Instrukser for medicinhåndtering

I instruksen for medicinhåndtering manglede der en beskrivelse af, hvordan dosisdispenseret medicin håndteres, hvordan ikke-dispenserbar medicin administreres og dokumenteres korrekt, personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, herunder en beskrivelse af de syv risikosituationslægemidler. Desuden manglede beskrivelse af, hvem der skulle varetage dispensering af medicin, når sygeplejersken, der kun var til stede 4 timer ugentligt, ikke var der. Ydermere manglede der referencer til gældende lovgivning.

Styrelsen kunne konstatere, at den eksisterende instruks for medicinhåndtering ikke tilstrækkeligt implementeret, hvilket blandt andet kom til udtryk ved, at der på seks håndkøbspræparater ikke var påsat labels med patienternes navne, og der kunne derfor ikke sikres sikker identifikation som instruksen foreskrev.

Derudover manglede en fyldestgørende instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Blandt andet fremgik det ikke af instruksen for medicinhåndtering, hvordan medarbejderne skulle forholde sig, såfremt lægen ikke ville ordinere et håndkøbspræparat eller naturlægemiddel.

Endelig manglede en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Personalet kunne dog mundtligt beskrive opgaver og ansvar i forhold til blandt andet telefonordinationer og ordinationsændringer.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering samt manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, vejledning om udfærdigelse af instrukser og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der på stedet ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) samt vejledning om sygeplejefaglig journalføring og vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne i begge stikprøver konstatere, at den sundhedsfaglige dokumentation manglede overskuelighed og systematik i forhold til manglende handleplaner, herunder opfølgning og evaluering af aktuelle problemer. Desuden var vurderingerne af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke opdaterede.

Det var ikke muligt at fremsøge daglige notater systematisk ud fra emne/problemområde, hvilket vanskeliggjorde systematisk opfølgning/fremsøgning af et problem, og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser var angivet flere steder i journalerne.

Hos en patient med epilepsi var desuden angivet forskellige tidsgrænser forskellige steder i journalen for, hvornår der skulle gives anfaldsbrydende medicin (hhv. 3, 5 eller 6 minutter).

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Aktuelle og potentielle problemer

I begge stikprøver var vurdering og beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke opdaterede og fyldestgørende. Der manglede f.eks. en uddybende beskrivelse af den ene patients udadreagerende adfærd, en aktuel beskrivelse af væske-, vandladnings- og søvnproblem, kommunikation, tendens til forkølelsessår, uddybning af epileptiske anfald hos anden patient, samt udslæt i blekant.

De sygplejefaglige vurderinger var ved at blive opdateret, men var endnu ikke gjort gældende. Medarbejderne kunne redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemer.

Oversigt over patienters sygdomme, funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge

I begge stikprøver manglede der i oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser flere sygdomme, f.eks. brækket hofte, søvnbesvær, hudflager på hænder, to hjerneblødninger, tendens til herpes og nedsat syn.

Medarbejderne kunne redegøre for beboernes sygdomme og funktionsnedsættelser samt for samarbejdet med de behandlende læger.

Dokumentation vedr. aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

I begge journaler manglede der handleplaner/fokusområder på aktuel pleje og behandling. F.eks. var det svært at få et overblik over epileptiske anfald hos en patient, hvor ofte der var udadreagerende adfærd hos en anden patient, hvor ofte der blev behandlet med Zovir creme for forkølelsessår, opfølgning på tørre hudflager på hænderne, hvor creme var ordineret i juni 2020 samt diarré.

Medarbejderne kendte patienterne godt og kunne redegøre for den aktuelle pleje og behandling, herunder opfølgning og evaluering.

Det er styrelsens opfattelse, at også dokumentation af stillingtagen til og vurdering af ovenstående forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da journalen som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Dokumentation af habilitet og samtykke

I begge journaler var der ikke taget stilling til patienternes habilitet eller hvor det skulle beskrives. Desuden var samtykke i forhold til kontakt med den behandlingsansvarlige læge ikke dokumenteret.

Medarbejderne kunne redegøre for patienternes habilitet og at de altid indhentede samtykke til videregivelse af oplysninger, men at de glemte at dokumentere det.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af habilitet og indhentelsen af samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandling og videregivelse så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandling og videregivelse af helbredsoplysninger sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Der manglede en instruks vedrørende den sundhedsfaglig dokumentation i forhold til føring, opbevaring og adgang til optegnelser, der indeholder sundhedsfaglig dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks for den sundhedsfaglige dokumentation samt manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen kunne på tilsynet konstatere, at der manglede en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, herunder vikarer. Desuden havde behandlingsstedet ikke udarbejdet en instruks for patienternes behov for behandling, herunder hvordan personalet skulle forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsomme sygdomme, akut opstået sygdom, ved terminal sygdom eller ved fund af livløs person. Personalet kunne dog redegøre for, hvordan de skulle handle i forbindelse med en ulykke og der var hjertestarter på stedet, som medarbejderne var bekendt med.

Videre konstaterede styrelsen, at der manglede en instruks for hygiejne, herunder en relevant brug af arbejdsdragt og værnemidler.

Desuden overholdt de skriftlige instrukser ikke de formelle krav til instrukser. Der manglede datering, oplysninger om hvem der var ansvarlig for udarbejdelsen, dato for ikrafttrædelse, versionsstyring og seneste ajourføring, ligesom at instrukserne manglede en entydig og relevant fremstilling af emnet.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder, samt utilstrækkelig implementering heraf, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har særligt lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter.

Relaterede links